Lettre d’information de 2017.07.03: aux assureurs-maladie, Autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale et approbation des plans d’exploitation

Schweizerische Eidgenossenschaft Département fédéral de l'intérieur DFI Confédération suisse Confederazione Svizzera Confederaziun svizra

Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Assurance maladie et accidents

CH-3003 Berne OFSP

Aux assureurs LAMal

Référence/dossier : Notre référence : SPR Berne, le 3 juillet 2017

Autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale et approbation des plans d'exploitation

Madame, Monsieur,

Nous nous référons aux entretiens menés avec des représentants des assureurs et de leurs fédéra- tions à propos de l'autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale et de l'approbation du plan d'exploitation et mentionnons ci-après les points discutés.

Création d’une nouvelle société

Lors de la création d'une nouvelle société, l'assureur doit présenter, dans la demande d'autorisation selon l'art. 7 LSAMal, l'activité prévue de façon complète et compréhensible à l'OFSP, pour que celui- ci puisse s'y référer lors de l'évaluation.

Modification du plan d’exploitation (art. 8 LSAMal) Dans le cas d’une modification du plan d’exploitation selon l’art. 8 LSAMal, celle-ci doit être présentée de maniére compréhensible dans la demande.

Délai de transition pour l’approbation des plans d’exploitation des assureurs déjà autorisés à l'entrée en vigueur de la LSAMal (art. 59, al. 1, let. a, LSAMal)

Selon l’art. 59, al. 1, let. a, LSAMal, les assureurs déjà autorisés par l'OFSP au moment de l'entrée en vigueur de la LSAMal doivent disposer d’un plan d'exploitation conformément à l'art. 7, al. 2, let. aa f et i ap, LSAMal dans les deux ans qui suivent l'entrée en vigueur de ladite loi.

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1 Aperçu des éléments du plan d’exploitation

Le tableau suivant donne un aperçu des éléments du plan d'exploitation selon l'art. 7, al. 2, LSAMal à

soumettre à l'OFSP.

Élément du plan d'exploitation Assureur : Assureur création d’une autorisé nouvelle so- avant le ciété 1° janvier

Let. a. Statuts, acte constitutif, extrait du registre du com- X X merce

Let. b. Organisation, groupe d'assurance xXx X

Let. c. Identité et curriculum vitæ des membres des organes X Xx d'administration et de direction

Let. d. Identité de l'organe de révision externe et du réviseur X xX qui dirige la révision

Let. e. Participations directes ou indirectes d’au moins 10 % X Xx du capital ou des droits de vote ou indications sur les personnes qui peuvent exercer une influence détermi- nante sur la gestion de l’assureur

Let. f. Indications relatives à la dotation financière de l’assu- X X! rance obligatoire des soins et de l'assurance faculta- tive d’indemnités journalières au sens de la LAMal

Let. g. Bilan d'ouverture de l'assureur Xx

Let. h. Bilans et comptes de profits et pertes prévisionnels de X l'assureur pour les trois premiers exercices annuels

Let. i. Plan de réassurance et contrats de réassurance X xXx

Let. j. Indications sur les moyens de recensement, de limita- X X tion et de contrôle des risques

Let. k. Indications sur le champ territorial d'activité de l'assu- X X reur

Let. |. Transfert de tâches importantes (contrats d’externali- Xx x sation)

Let. m. Tarifs des primes x2 x?

Let. n. Dispositions sur les formes particulières d'assurance X x ainsi que les conditions générales d’assurance

Let. o. Assurances complémentaires et autres branches d’as- x X surance (FINMA)

Let. p. Pratique de l’assurance-maladie dans la Principauté X X de Liechtenstein

Uniquement les exigences selon l’art. 14, al. 3, OSAMal

2 Uniquement pour l'assurance collective d'indemnités journalières

2 Parties du plan d’exploitation

a. Statuts, acte constitutif, extrait du registre du commerce (art. 7, al. 2, let. a)

L’OFSP examine notamment l’article consacré au but, la forme juridique et le siège et s'assure que les statuts n’enfreignent pas la LAMal et la LSAMal.

Toute modification des statuts lors d'une modification du plan d'exploitation doit être soumise à l'OFSP pour autorisation avant sa mise en œuvre (art. 8, al. 1, LSAMal). Les modifications doivent avoir été autorisées par l'OFSP avant l'inscription au registre du commerce dans le cas de sociétés anonymes, avant la décision de l'assemblée générale dans le cas de sociétés coopératives et d'associations et avant la décision du conseil de fondation dans le cas de fondations.

b. Organisation, groupe d’assurance (art. 7, al. 2, let. b)

L’assureur dispose d’une structure d'organisation adaptée à sa taille mais aussi à la complexité et à l'étendue de son exploitation.

Dans le plan d'exploitation, l'assureur décrit au moins les fonctions déterminantes pour l'activité prati- quée, leur intégration organisationnelle, les tâches attribuées, les compétences, la responsabilité et les voies hiérarchiques. Les fonctions qui sont fusionnées, qui ne sont pas gérées de manière indépendante ou qui sont externalisées doivent être explicitées.

c. Identité et curriculum vitæ des membres des organes d’administration et de direction (art. 7, al. 2, let. c)

L'art. 7, al. 2, let. c, LSAMal vise tous les membres des organes d'administration et de direction, indé- pendamment de la forme juridique et de l’organisation de l'assureur et quels que soient les termes utilisés pour désigner leur fonction.

Les art. 36 et 37 OSAMal définissent les exigences à l'égard de la composition de l'organe d’adminis- tration et de l’organe de direction.

À l'expiration du délai fixé à l’art. 73, al. 3, OSAMal, les assureurs doivent communiquer à l'OFSP les liens d'intérêts selon l’art. 38 OSAMal.

d. Identité de l’organe de révision externe et du réviseur qui dirige la révision Aucune remarque correspondante

e. Participations directes ou indirectes d’au moins 10 % du capital ou des droits de vote ou indi- cations sur les personnes qui, peuvent exercer une influence déterminante sur la gestion de l'assureur (art. 7, al. 2, let. e)

On parle de participation indirecte quand d’autres relations de participation se trouvent intercalées et amènent à une participation indirecte d'au moins 10 % du capital ou des droits de vote. Ce n'est pas tant la perspective purement arithmétique des participations indirectes qui compte que celle qui intègre les rapports de contrôle effectifs des sociétés intercalées au sein de l'assemblée générale (assemblée générale des actionnaires, etc.).

f. Indications relatives à la dotation financière de l’assurance obligatoire des soins et de l’assu- rance facultative d’indemnités journalières au sens de la LAMal (art. 7, al. 2, let. f)

L’assureur indique les conditions de constitution et de dissolution des provisions techniques. Il docu- mente par ailleurs les hypothéses qui fondent ses choix, en particulier les bases de calcul et les mé- thodes de constitution des provisions (art. 14, al. 3, OSAMal).

Une version provisoire du test de solvabilité LAMal au 1° janvier de l’année où l'assureur débute son activité doit étre communiquée sur la base des comptes de profits et pertes prévisionnels, en cas de création d’une nouvelle société ou de fusion. Les modalités de constitution des provisions durant les premiéres années doivent en outre étre précisées.

g. Bilan d’ouverture de l’assureur (art. 7, al. 2, let. g)

Un bilan d'ouverture du nouvel assureur doit être remis à l'OFSP lors de la création d’une nouvelle société. L’assureur doit démontrer qu'il dispose d'un capital initial suffisant et qu'il est en mesure de remplir ses obligations financières en tout temps, en disposant en particulier des réserves nécessaires (art. 5, let. d, LSAMal en relation avec l’art. 9 OSAMal). L’assureur démontre en outre que la fortune liée dans l’assurance-maladie sociale a été correctement constituée (art. 15 LSAMal).

h. Bilans et comptes de profits et pertes prévisionnels de l’assureur pour les trois premiers exer- cices annuels (art. 7, al. 2, let. h)

Les bilans et comptes de profits et pertes prévisionnels pour les bouclements annuels prévus des trois premiers exercices doivent être remis à l'OFSP en cas de création d’une nouvelle société.

i. Plan de réassurance et contrats de réassurance (art. 7, al. 2, let. i)

Cette disposition s'adresse aussi bien aux assureurs qui disposent d’une autorisation comme réassu- reurs actifs selon l’art. 29, al. 1, let. a, LSAMal qu'aux assureurs qui se réassurent ou envisage de se réassurer.

Les caisses-maladie qui disposent d'une autorisation pour la réassurance active doivent joindre les comptes de profits et pertes prévisionnels et les provisions prévues pour les trois prochains exercices ainsi que, le cas échéant, le plan de rétrocession, conformément à l'art. 30, al. 2, LSAMal. La méthode de constitution des provisions selon l’art. 60, al. 1, OSAMal doit être présentée. L'autorisation doit éga- lement être jointe en tant qu’élément du plan d'exploitation.

Les assureurs qui se réassurent doivent remettre les contrats de réassurance conclus ainsi que le plan de réassurance. Les nouveaux contrats de réassurance ainsi que les modifications des contrats doivent être remis à l'OFSP le 30 novembre au plus tard (cf. la lettre d’information de l'OFSP du 2 novembre 2016). Il n’est pas nécessaire de remettre de nouveau à l'OFSP les contrats qui lui ont déjà été com- muniqués en novembre 2016 et qu'il a autorisés.

j. Indications sur les moyens de recensement, de limitation et de contrôle des risques (art. 7, al. 2, let. j)

L’assureur décrit les grandes lignes de l'organisation de la gestion des risques et du système de contrôle interne (y compris les compétences et les responsabilités).

L’assureur fournit une description des critères sur lesquels se fonde son appétit pour le risque. Il décrit la fréquence et la procédure appliquées lors de l'évaluation de sa stratégie de risque ainsi que la gestion des risques (p. ex. réduction, élimination ou limitation des risques).

L’assureur identifie ses risques selon un processus structuré et systématique et inclut l'ensemble de son activité. Il décrit le processus et cite à cet égard les fonctions impliquées dans l'identification et l'évaluation des risques.

Il expose les mécanismes dont il dispose pour identifier et adapter aussi vite que possible les modifica- tions du profil de risque global de l'assureur.

L’assureur présente les instruments d'évaluation des risques qu’il utilise en plus du test de solvabilité.

Dans le cas d’un agrément initial, l'entreprise d'assurance indique des valeurs concrètes pour la pro- pension au risque, la tolérance au risque et les limites de risque.

L'assureur montre de façon générale comment il gère les risques identifiés et évalués dans le cadre de la gestion des risques. Il décrit, pour les catégories de risque qu'il a définies, la mesure de gestion des risques utilisée pour réduire les risques correspondants (transfert des risques, prévention des risques, réassurance, contrôles internes, etc.).

L’assureur montre qu'il dispose de mécanismes lui permettant d'identifier et de surveiller les principaux risques et les concentrations de risques.

L’assureur présente le type de rapport concernant les risques qu'il a implémenté, la périodicité du rap- port et ses destinataires.

L’assureur décrit le mécanisme de surveillance du processus de gestion des risques et du système de contrôle interne ainsi que les fonctions qui sont responsables de leur bon fonctionnement et de leur efficacité.

k. Indications sur le champ territorial d’activité de l’assureur (art. 7, al. 2, let. k)

L’assureur décrit son champ territorial d'activité. Si l'assureur n’est pas actif dans toute la Suisse, il indique les cantons, régions et communes. Si l'assureur est actif dans l'UE, il détaille les pays corres- pondants.

I. Transfert de tâches importantes (contrats d’externalisation) (art. 7, al. 2, let. |)

Les contrats d’externalisation par lesquels des tâches importantes de l'assureur sont déléguées à une autre entité de son groupe d'assurance, à une fédération d’assureurs ou à des tiers doivent être remis à l'OFSP (art. 7, al. 2, let. |, LSAMal en relation avec l’art. 6, al. 1, LSAMal). Il est possible de se référer à l’art. 7, al. 2, OSAMal afin de déterminer le degré d'importance des tâches ; les tâches importantes qui y sont spécifiquement mentionnées constituent des exemples.

L'art. 6, al. 2 et 3, LSAMal pour l'exécution duquel un délai transitoire selon l'art. 59, al. 2, let. a, LSAMal a été fixé au 31 décembre 2020 doit également être pris en considération en relation avec la délégation de tâches. Ce délai transitoire se rapporte à la période au terme de laquelle une éventuelle tâche délé- guée qui contrevient à l’art. 6 LSAMal doit être annulée ou adaptée.

m. Tarifs des primes (art. 7, al. 2, let. m)

Les primes de l'assurance obligatoire des soins ainsi que de l'assurance facultative d’indemnités jour- nalières individuelle doivent dans tous les cas être remises dans le cadre de la procédure ordinaire d'approbation des primes. Elles ne doivent donc pas être remises dans le cadre du plan d'exploitation, ce qui vaut également pour la création d’une nouvelle société.

Le plan d'exploitation doit en revanche décrire les modalités de détermination des primes de l'assurance collective d'indemnités journalières.

n. Dispositions sur les formes particulières d'assurance ainsi que les conditions générales d’as- surance (art. 7, al. 2, let. n)

La légalité des dispositions sur les formes particulières d'assurance ainsi que des conditions générales d'assurance doit être contrôlée.

o. Assurances complémentaires et autres branches d'assurance (FINMA) (art. 7, al. 2, let. o) Aucune remarque correspondante p. Pratique de l’assurance-maladie dans la Principauté de Liechtenstein (art. 7, al. 2, let. p)

Aucune remarque correspondante

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, nos salutations les meilleures.

Division Surveillance de l'assurance La responsable

PC l'E Ten en

Helga Portmann