Informationsschreiben vom 2017.07.03: an die Krankenversicherer, Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung und Genehmigung der Geschäftspläne
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Schweizerische Eidgenossenschaft Eidgenössisches Departement des Innern EDI Confédération suisse Confederazione Svizzera Confederaziun svizra
Bundesamt für Gesundheit BAG Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
CH-3003 Bern BAG
An die KVG-Versicherer
Referenz/Aktenzeichen: Unser Zeichen: SPR Bern, 3. Juli 2017
Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung und Genehmigung der Ge- schäftspläne
Sehr geehrte Damen und Herren
Wir nehmen auf die durchgeführten Gespräche mit Vertreter der Versicherer und deren Verbänden in Zusammenhang mit der Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung und dem Geschäftsplan Bezug und halten nachfolgend die besprochenen Punkte fest.
Neugründung
Bei einer Neugründung muss der Versicherer dem BAG im Gesuch nach Art. 7 KVAG die geplante Geschäftstätigkeit umfassend und nachvollziehbar darstellen, damit gestützt darauf die Beurteilung für die Bewilligung erfolgen kann.
Geschäftsplanänderung (Art. 8 KVAG) Bei einer Geschäftsplanänderung nach Art. 8 KVAG ist im Gesuch die Änderung im Geschäftsplan ge- gebenenfalls nachvollziehbar darzulegen.
Ubergangsfrist für Bewilligung des Geschäftsplans der zur Zeit des Inkrafttretens des KVAG bereits zugelassenen Versicherer (Art. 59 Abs. 1 Bst. aKVAG)
Gemäss Art. 59 Abs. 1 Bst. a KVAG müssen die zur Zeit des Inkrafttretens des KVAG vom BAG be- reits bewilligten Versicherer über einen Geschäftsplan nach Art. 7 Abs. 2 Bst. a-f und i-p KVAG bis spätestens zwei Jahre nach Inkrafttreten des KVAG verfügen.
Bundesamt für Gesundheit BAG
Sekretariat
Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern
Tel. +41 58 463 70 66, Fax-Nr. +41 58 462 90 20 Aufsicht-Krankenversicherung@bag.admin.ch www.bag.admin.ch
1 Übersicht der Geschäftsplanelemente
Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die dem BAG einzureichenden Geschäftsplanelemente
nach Art. 7 Abs. 2 KVAG.
Geschäftsplanelement
Versicherer
Versicherer
tum Liechtenstein
Neugründung | vor 1.1.2016 zugelassen
Bst. a. Statuten, Gründungsurkunde, Handelsregisterauszug x x
Bst. b. Organisation, Versicherungsgruppe x x
Bst. c. Bezeichnung und Lebensläufe der Mitglieder der Ver- x x waltungs- und Leitungsorgane
Bst. d. Bezeichnung der externen Revisionsstelle und des lei- x x tenden Revisors
Bst. e. Direkte oder indirekte Beteiligungen von mindestens x x
10 Prozent am Kapital oder an den Stimmen des Ver-
sicherers sowie Angaben über Personen, die die Ge- schäftstätigkeit des Versicherers massgebend beein- flussen können
Bst. f. Angaben über die finanzielle Ausstattung der obligato- x x rischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilli- gen Taggeldversicherung nach KVG
Bst. 9. Eröffnungsbilanz des Versicherers x
Bst. h. Planbilanzen und Planerfolgsrechnungen für die ers- x ten drei Geschäftsjahre des Versicherers
Bst. i. Rückversicherungsplan und Rückversicherungsver- x x träge
Bst. j. Angaben über die Erfassung, Begrenzung und Über- x x wachung der Risiken
Bst. k. Angaben über den örtlichen Tätigkeitsbereich des Ver- x x sicherers
Bst. I. Übertragung von wesentlichen Aufgaben (Outsour- x x cingverträge)
Bst. m. Prämientarife x x?
Bst. n. Bestimmungen Uber die besonderen Versicherungs- x x formen sowie die allgemeinen Versicherungsbedin- gungen |
Bst. o. Zusatzversicherungen und weitere Versicherungsar- x x ten (FINMA)
Bst. p. Durchführung der Krankenversicherung im Fürsten- x x
" Nur die Anforderungen gemäss Art. 14 Abs. 3 KVAV
2 Gilt nur für die kollektive Taggeldversicherung
2 Elemente des Geschäftsplans
a. Statuten, Gründungsurkunde, Handelsregisterauszug (Art. 7 Abs. 2 Bst. a.)
Das BAG überprüft insbesondere den Zweckartikel, die Rechtsform und den Sitz und ob die Statuten das KVG und das KVAG nicht verletzen.
Bei einer Geschäftsplanänderung sind alle Statutenänderungen vor der Umsetzung dem BAG zur Be- willigung zu unterbreiten (Art. 8 Abs. 1 KVAG). Sie müssen bei Aktiengesellschaften vor dem Eintrag ins Handelsregister, bei Genossenschaften und Vereinen vor dem Beschluss durch die Generalver- sammlung und bei Stiftungen vor dem Beschluss durch den Stiftungsrat durch das BAG bewilligt worden sein.
b. Organisation, Versicherungsgruppe (Art. 7 Abs. 2 Bst. b.)
Der Versicherer verfügt über eine Organisationsstruktur, die seiner Grösse sowie der Komplexität und dem Umfang des Geschäftsbetriebs angemessen ist.
Der Versicherer beschreibt im Geschäftsplan mindestens die für das betriebene Geschäft relevanten Funktionen, deren organisatorische Einbettung in den Versicherer, die zugeteilten Aufgaben, Kompe- tenzen, Verantwortung und die Berichtswege. Funktionen, die zusammengefasst, nicht selbständig ge- führt oder ausgelagert werden, sind zu erläutern.
c. Namentliche Bezeichnung und Lebensläufe der Mitglieder der Verwaltungs- und Leitungsor- gane (Art. 7 Abs. 2 Bst. c.)
Art. 7 Abs. 2 Bst. c KVAG erfasst unabhängig von der Rechtsform und Organisation des Versicherers und der Bezeichnung der Position im Einzelfall alle Mitglieder der Verwaltungs- und Leitungsorgane.
Die Art. 36 und 37 KVAV definieren die Anforderungen zur Zusammenstellung des Verwaltungsorgans und Zusammensetzung des Leitungsorgans.
Nach Ablauf der im Art. 73 Abs. 3 KVAV festgesetzten Frist müssen die Versicherer dem BAG die Interessenbindungen gemäss Art. 38 KVAV offenlegen.
d. namentliche Bezeichnung der externen Revisionsstelle und des leitenden Revisors oder der leitenden Revisorin
Hierzu keine Bemerkung
e. Direkte oder indirekte Beteiligungen von mindestens 10 Prozent am Kapital oder an den Stim- men des Versicherers sowie Angaben über Personen, die die Geschäftstätigkeit des Versiche- rers massgebend beeinflussen können (Art. 7 Abs. 2 Bst. e.)
Eine indirekte Beteiligung liegt vor, wenn weitere Beteiligungsverhältnisse dazwischen geschaltet sind, welche zu einer indirekten Beteiligung von mindestens 10 % des Kapitals oder der Stimmen führen. Massgeblich ist dabei nicht eine rein arithmetische Betrachtungsweise von indirekten Beteiligungen, sondern eine solche, welche die faktischen Beherrschungsverhältnisse in der Generalversammlung (Hauptversammlung o.ä.) dazwischen geschalteter Gesellschaften mit einbezieht.
f. Angaben über die finanzielle Ausstattung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung nach KVG (Art. 7 Abs. 2 Bst. f.)
Der Versicherer führt die Bedingungen der Bildung und der Auflösung der versicherungstechnischen
Rückstellungen auf. Weiter dokumentiert der Versicherer die Annahmen, von denen er ausgeht, insbe- sondere die Rechnungsgrundlagen und die Rückstellungsmethoden (Art. 14 Abs. 3 KVAV).
Im Falle einer Neugründung oder einer Fusion ist basierend auf den Planerfolgsrechnungen eine provi- sorische Version des KVG-Solvenztests per 1. Januar des Jahres, in dem der Versicherer seine Tätig- keit aufnimmt, zuzustellen. Des Weiteren ist anzugeben, wie die Rückstellungen in den ersten Jahren gebildet werden.
g. Eröffnungsbilanz des Versicherers (Art. 7 Abs. 2 Bst. g.)
Bei einer Neugründung ist eine Eröffnungsbilanz des neuen Versicherers dem BAG einzureichen. Der Versicherer hat nachzuweisen, dass er über ein ausreichendes Startkapital verfügt und jederzeit in der Lage ist, seinen finanziellen Verpflichtungen nachzukommen und insbesondere über die erforderlichen Reserven verfügt (Art. 5 Bst. d. KVAG i.V.m. Art. 9 KVAV). Der Versicherer weist zudem nach, dass das gebundene Vermögen korrekt bestellt ist (Art. 15 KVAG).
h. Planbilanzen und Planerfolgsrechnungen für die ersten drei Geschäftsjahre des Versicherers (Art. 7 Abs. 2 Bst. h.)
Bei einer Neugründung sind die Planbilanzen und Planerfolgsrechnungen für die geplanten Jahresab- schlüsse der ersten 3 Jahre dem BAG einzureichen.
i. Rückversicherungsplan und Rückversicherungsverträge (Art. 7 Abs. 2 Bst. i.)
Die Bestimmung richtet sich sowohl an Versicherer, die über eine Bewilligung als aktiver Rückversiche- rer gemäss Art. 29 Abs. 1 Buchstabe a. KVAG verfügen, wie an Versicherer, die sich rückversichern lassen oder dies beabsichtigen.
Krankenkassen, die eine Bewilligung für die aktive Rückversicherung haben, müssen gemäss Art. 30 Abs. 2 KVAG die geplanten Erfolgsrechnungen und Rückstellungen der nächsten drei Geschäftsjahre beilegen sowie gegebenenfalls den Retrozessionsplan. Die Methodik der Bildung der Rückstellungen gemäss Art. 60 Abs. 1 KVAV ist darzulegen. Die Bewilligung ist als Teil des Geschäftsplans ebenfalls beizulegen.
Versicherer, die sich rückversichern, haben die bestehenden Rückversicherungsverträge sowie den Rückversicherungsplan einzureichen. Neue Rückversicherungsverträge sowie Änderungen der Ver- träge sind dem BAG jeweils spätestens bis am 30. November einzureichen (vgl. Informationsschreiben des BAG vom 2. November 2016). Verträge, die dem BAG im November 2016 eingereicht und vom BAG bewilligt wurden, müssen nicht erneut eingereicht werden.
j. Angaben über die Erfassung, Begrenzung und Überwachung der Risiken (Art. 7 Abs. 2 Bst. j.)
Der Versicherer beschreibt die Organisation des Risikomanagements und des internen Kontrollsystems in ihren Grundzügen (inkl. Kompetenzen und Verantwortlichkeiten).
Der Versicherer beschreibt die Kriterien, die seinem Risikoappetit zugrunde liegen. Er beschreibt die Frequenz und die Vorgehensweise bei der Beurteilung seiner Risikostrategie sowie die Risikosteuerung (z.B. Reduktion, Beseitigung oder Begrenzung von Risiken).
Der Versicherer identifiziert seine Risiken nach einem systematischen, strukturierten Prozess und schliesst die gesamte Geschäftstätigkeit ein. Er beschreibt den Prozess und nennt in diesem Zusam- menhang die in der Risikoidentifikation und —bewertung involvierten Funktionen.
Es legt dar, welche Mechanismen vorhanden sind, um Änderungen im Gesamtrisikoprofil des Versiche- rers zeitnah zu erkennen und anzupassen.
Der Versicherer legt dar, welche Risikobeurteilungsinstrumente neben dem Solvenztest verwendet wer- den.
Bei einer Erstbewilligung nennt das Versicherungsunternehmen konkrete Werte für die Risikobereit- schaft, -toleranz und -limiten.
Der Versicherer legt auf allgemeine Art und Weise dar, wie er die identifizierten und beurteilten Risiken im Rahmen des Risikomanagements steuert. Er legt für seine definierten Risikokategorien dar, mit wel- cher Risikosteuerungsmassnahme die entsprechende Kategorie mitigiert wird (Risikotransfer, Risi- kovermeidung, Rückversicherung, interne Kontrollen usw.).
Der Versicherer zeigt auf, dass er über Mechanismen verfügt, mit denen er die wesentlichen Risiken sowie Risikokonzentrationen erkennen und überwachen kann.
Der Versicherer zeigt auf, welche Art von Risikoberichterstattung er implementiert hat, in welcher Peri- odizität die Berichterstattung erfolgt und wer deren Adressaten sind.
Der Versicherer beschreibt den Überwachungsprozess und die dafür verantwortlichen Funktionen, um das fortlaufende Funktionieren und die Effektivität des Risikomanagementprozesses und des internen Kontrollsystems zu überprüfen.
k. Angaben über den örtlichen Tätigkeitsbereich des Versicherers (Art. 7 Abs. 2 Bst. k.)
Der Versicherer beschreibt seinen örtlichen Tätigkeitsbereich. Falls der Versicherer nicht in der ganzen Schweiz tätig ist, gibt er die Kantone, Regionen bzw. Gemeinden an. Falls der Versicherer in der EU tätig, so listet er die Länder an.
|. Übertragung von wesentlichen Aufgaben (Outsourcingvertrage) (Art. 7 Abs. 2 Bst. 1.)
Dem BAG sind jene Outsourcingverträge einzureichen, durch die wesentliche Aufgaben des Versiche- rers an ein anderes Unternehmen der Versicherungsgruppe, einen Verband der Versicherer oder an Dritte übertragen werden (Art. 7 Abs. 2 Bst. I. KVAG i.V.m. Art. 6 Abs. 1 KVAG). Für die Beurteilung, ob es sich bei einer bestimmten Aufgabe um eine wesentliche Aufgabe handelt, kann Art. 7 Abs. 2 KVAV herangezogen werden; bei den darin namentlich aufgeführten wesentlichen Aufgaben handelt es sich um Beispiele.
Im Zusammenhang mit der Übertragung von Aufgaben sind auch Art. 6 Abs. 2 und 3KVAG zu beachten, zu deren Erfüllung eine Übergangsfrist gemäss Art. 59 Abs. 2 Bst. a KVAG bis zum 31.12.2020 gilt. Diese Ubergangsfrist bezieht sich auf den Zeitraum, bis zu dem eine allfällig übertragene Aufgabe, die Art. 6 KVAG widerspricht, rückgängig oder angepasst werden muss.
m. Prämientarife (Art. 7 Abs. 2 Bst. m.)
Die Prämien der ordentlichen Krankenpflegeversicherung sowie der freiwilligen Einzeltaggeldversiche- rung sind in jedem Fall im Rahmen des ordentlichen Verfahrens der Prämiengenehmigung einzu- reichen. Die Prämien sind daher im Rahmen des Geschäftsplans nicht einzureichen. Dies gilt auch bei einer Neugründung.
Hingegen ist im Geschäftsplan zu beschreiben, wie die Prämien in der kollektiven Taggeldversicherung bestimmt werden.
n. Bestimmungen über die besonderen Versicherungsformen sowie die allgemeinen Versiche- rungsbedingungen (Art. 7 Abs. 2 Bst. n.)
Die Bestimmungen über die besonderen Versicherungsformen sowie die allgemeinen Versicherungs- bedingungen werden auf Gesetzmässigkeit überprüft.
o. Zusatzversicherungen und weitere Versicherungsarten (FINMA) (Art. 7 Abs. 2 Bst. o.) Hierzu keine Bemerkung p- Durchführung der Krankenversicherung im Fürstentum Liechtenstein (Art. 7 Abs. 2 Bst. p.)
Hierzu keine Bemerkung
Freundliche Grüsse
Abteilung Versicherungsaufsicht Die Leiterin
LOC oF e ny
Helga Portmann