APPROUVÉ
Directives relatives au processus international Secteur Horizontal
H_BUC_08 Informations médicales
Date : 01/09/2019 Version du guideline : v4.2.0 Basé sur : H_BUC_08 version 4.2.0 CDM version 4.2.0
TABLE DES MATIÈRES
H_BUC_08 - Informations médicales ...................................................................................................... 4 Comment démarrer ce BUC ?.................................................................................................................. 6 CO.1 Avec qui dois-je échanger des informations ? ................................................................ 6 CO.2 Comment identifier la bonne institution avec laquelle échanger des informations ?.... 6 CO.3 Comment envoyer une "Demande d'informations médicales SED H120" ? ................... 6 CO.4 Comment dois-je procéder après avoir envoyé le SED H120 pour demander des informations médicales ou la réalisation d'un examen médical ?........................................... 7 CO.5 Comment dois-je procéder après avoir envoyé le formulaire SED H121 pour demander une estimation des coûts pour une preuve médicale ou un examen médical ? ..................... 7 CO.6 Que dois-je faire si j'ai reçu un SED H121 de la part de la contrepartie en réponse à ma demande d'information médicale ou d'examen médical ? ..................................................... 8 CO.7 Que dois-je faire si j'ai reçu un SED H121 de la part de la Contrepartie en réponse à ma demande d'estimation des coûts pour une information médicale ou un examen médical ? . 8 CP.1 Que dois-je faire si j'ai reçu le SED H120 ? ...................................................................... 8 CP.2 Que dois-je faire si j'ai examiné le SED H120 et que je veux envoyer une réponse à la demande d'information médicale ou d'examen médical en utilisant le SED H121 ? .............. 9 CP.3 Comment dois-je procéder après avoir envoyé le H121 SED ? ....................................... 9 CP.4 Que dois-je faire si j'ai examiné le SED H120 et que je veux envoyer une réponse à la demande d'information sur les coûts estimés en utilisant le SED H121 ? .............................. 9 Diagramme BPMN pour H_BUC_08 ...................................................................................................... 10 Documents électroniques structurés (SED) utilisés dans le processus ................................................. 10 Sous-processus horizontaux .................................................................................................................. 10 Sous-processus administratifs ............................................................................................................... 10
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Historique des documents :
Révision Date Créé par Brève description des changements V0.1 11/07/2017 Secrétariat Premier projet de document soumis pour examen au groupe ad hoc « Horizontal » V0.2 04/09/2017 Secrétariat Mettre en œuvre les changements et les mises à jour suite aux commentaires du groupe ad hoc
Version soumise à l'examen de la CA (Commission administrative) V0.99 10/10/2017 Secrétariat Mise en œuvre des changements et des mises à jour suite à l'examen de la CA. Version soumise à l'approbation de la CA V1.0 27/10/2017 Secrétariat Version approuvée par la CA V4.1.0 28/09/2018 Secrétariat Effectué des changements de patch pour faire référence à la nouvelle version 4.1.0 du MDP. - Suppression du texte qui mentionne la possibilité d'invoquer H_BUC_04_Subprocess V4.2.0 01/09/2019 Secrétariat Modification des patchs pour faire référence à la nouvelle version 4.2.0 du CDM
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H_BUC_08 - Informations médicales
Description : H_BUC_08 est un processus métier qui est utilisé pour demander des preuves médicales ou d’effectuer un examen médical (appelé conjointement information médicale) d'une personne concernée aux fins de l'évaluation ou du contrôle d'un droit aux prestations dues en vertu de la législation applicable, y compris les dispositions sectorielles spécifiques du règlement. Le contrôle médical est effectué selon les modalités prévues par la législation de l'institution requise (du lieu de résidence/séjour). L'institution requérante informe l'institution requise de toute exigence particulière à respecter, le cas échéant, et des points à couvrir par le contrôle médical. L'institution requise fournit les preuves médicales requises ou informe des résultats du contrôle médical demandé et, le cas échéant, établit un rapport médical demandé à joindre à la réponse principale. L'institution requérante est liée par les conclusions de l'institution requise. L'échange préalable d'informations sur les coûts estimés de la fourniture des preuves/examens médicaux est possible, lorsqu'il est pertinent. Le scénario concerne plus d'un secteur (p. ex. les prestations de maladie en espèces, les prestations de soins de longue durée, les prestations d'accident en espèces, les prestations familiales), donc pour chaque secteur l'institution requise (du lieu de résidence/séjour) peut être définie sur la base de dispositions spécifiques du règlement. En règle générale, les coûts de l'examen médical sont remboursés conformément à l'article 87, paragraphe 6, du règlement (CE) n° 987/2009, à moins que les résultats ne soient utilisés par les deux institutions et que les coûts de la fourniture de preuves médicales puissent faire l'objet d'un remboursement lorsque cela est justifié/convenu. En cas de remboursement, H_BUC_08 est suivi de H_BUC_04 - processus distinct. Base juridique : La base juridique de H_BUC_08 réside dans le règlement de base (CE) n° 883/2004 et le règlement d'application (CE) n° 987/2009. Le tableau suivant spécifie les SED utilisés dans ce Business Use Case (BUC) et documente les articles qui fournissent la base légale pour chaque SED : Règlement de base n° Règlement d'application n° 987/09 883/04 Art. Art. 27 Art. 28 Art. Art. Art. 87 Art. Art. Art. 36 Art SED 2 (5)(6) (3)(5) 33 34 (1)(2) 21 34 (3) . 82 (2) (10) (1) (4) (4) H120 Demande d'informations médicales H121 Réponse à la demande d'informations médicales SEDs de demande-réponse : SED DE DEMANDE SED DE RÉPONSE H120 Demande d'informations médicales H121 Réponse à la demande d'informations médicales
Glossaire des termes pertinents utilisés dans H_BUC_08 : Terme Description utilisé Propriétaire Dans ce BUC, le propriétaire du cas est une institution compétente d'un État membre du cas (CO) qui demande des preuves médicales ou la réalisation d'un examen médical auprès d'une institution du lieu de résidence ou de séjour de la personne concernée dans un autre État membre, afin d'évaluer ou de vérifier un droit à prestation en vertu de Lignes directrices pour le cas d'utilisation métier EESSI H_BUC_08 - Informations médicales 4
la disposition de la législation applicable. Si nécessaire, des informations sur les coûts estimés des preuves médicales ou de l'examen médical peuvent également être demandées à l'avance par le propriétaire du cas à cette institution. Contrepartie Dans ce BUC, la contrepartie est une institution dans l'Etat membre du lieu de (CP) résidence ou de séjour qui est invitée à fournir des preuves médicales ou à effectuer un examen médical ou, le cas échéant, à fournir à l'avance des informations sur les coûts estimés des preuves médicales ou de l'examen médical. La contrepartie fournit ensuite les informations demandées et (dans le cadre d'un processus ou sous- processus distinct) demande le remboursement de ses frais, le cas échéant.
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Comment démarrer ce BUC ?
Afin de vous aider à comprendre le H_BUC_08, nous avons créé une série de questions qui vous guideront à travers le scénario principal du processus ainsi que les sous-scénarios ou options possibles à chaque étape du processus. Posez-vous chaque question et cliquez sur l'un des hyperliens qui vous guidera vers la réponse. Vous remarquerez que dans certaines étapes, lorsqu'il est possible d'utiliser les sous-processus administratifs supplémentaires, ceux-ci sont indiqués dans la description de l'étape. Quel est mon rôle dans l'échange d'informations sur la sécurité sociale auquel je dois procéder ? Si vous êtes l'institution compétente d'un État membre qui demande l'institution d'un lieu de résidence/séjour dans un autre État membre pour une preuve médicale, la réalisation d'un examen médical ou des informations sur les coûts estimés de la preuve médicale ou de l'examen médical, votre rôle sera défini comme celui du propriétaire du cas. Je suis le propriétaire du cas (étape CO.1).
Si vous êtes l'institution du lieu de résidence/séjour d'un État membre qui a reçu une "demande d'informations médicales / informations sur les coûts estimés" H120 SED d'une institution compétente d'un autre État membre, votre rôle sera défini comme celui d'une contrepartie. Je suis la Contrepartie (étape CP.1).
CO.1 Avec qui dois-je échanger des informations ? En tant que propriétaire du cas, la première étape de tout nouvel échange d'informations consistera à identifier l'État membre responsable avec lequel vous devez échanger des informations. La deuxième étape consiste à identifier l'institution compétente de cet État membre qui est responsable des informations dont vous avez besoin. Dans ce Business Use Case, l'institution ou les institutions peuvent être choisies parmi les institutions de tous les secteurs de la sécurité sociale. Cette activité permettra de définir la contrepartie avec laquelle vous travaillerez pour la collecte des informations. Je dois identifier la Contrepartie (étape CO.2). J'ai identifié la Contrepartie que je dois contacter (étape CO.3).
CO.2 Comment identifier la bonne institution avec laquelle échanger des informations ? Afin de déterminer l'institution compétente d'un autre État membre, vous devez consulter le Répertoire des institutions (IR). Le IR fournit un enregistrement électronique de toutes les institutions compétentes et de tous les organismes de liaison, actuels et précédents, qui ont été responsables de la coordination transfrontalière des informations relatives à la sécurité sociale pour chacun des États membres concernés. Veuillez noter que l'organisme de liaison ne doit être choisi que s'il est impossible d'identifier l'institution compétente correcte dans l'État membre concerné ou si le cas est traité par l'organisme de liaison. Pour accéder au IR, veuillez utiliser le lien suivant. J'ai maintenant identifié l'institution compétente de l'État membre que je dois contacter (étape CO.3).
CO.3 Comment envoyer une "Demande d'informations médicales SED H120" ? Remplissez le formulaire SED H120 "Demande d'informations médicales / informations sur les coûts estimés" en saisissant toutes les informations requises. Si vous voulez d'abord connaître les coûts avant de décider de demander un examen médical, procédez étape par étape : envoyez d'abord un SED H120 à la contrepartie et après avoir reçu le SED H121 avec les coûts estimés, envoyez un nouveau SED H120 à la contrepartie avec l'approbation des coûts et une demande d'examen médical.
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Si vous avez déjà demandé une estimation des coûts, que vous l'avez approuvée et que vous voulez maintenant signaler votre approbation pour aller de l'avant avec la demande d'information ou d'examen médical, vous pouvez insérer votre approbation dans un nouveau SED H120 et l'envoyer à la Contrepartie. Après avoir dûment rempli le SED H120, vous pouvez l'envoyer, y compris les pièces jointes, à la contrepartie identifiée. J'ai envoyé un SED H120 demandant une estimation des coûts pour l'information médicale de la Contrepartie (étape CO.5). J'ai envoyé le SED H120 pour demander à la contrepartie des informations médicales ou la réalisation d'un examen médical avec l'insertion de l'approbation de l'estimation des coûts, après avoir préalablement demandé à la contrepartie une estimation des coûts des informations médicales (étape CO.4). Les étapes des sous-processus disponibles pour le propriétaire du cas à ce stade : Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans le SED spécifique au cas (H_BUC_01). Je veux rappeler à la Contrepartie ou à d'autres participants de m'envoyer des informations (AD_BUC_07). Le rappel est possible en ce qui concerne la réponse à votre H120 ou H001 envoyé. Je veux invalider le SED H120 envoyé (AD_BUC_06). Je peux éventuellement envoyer un nouveau H120 par la suite.
CO.4 Comment dois-je procéder après avoir envoyé le SED H120 pour demander des informations médicales ou la réalisation d'un examen médical ? Si vous avez envoyé la demande d'informations médicales ou d'examen médical, vous devriez recevoir une "Réponse à la demande d'informations médicales / Réponse à la demande d'informations sur les coûts estimés" SED H121 de la contrepartie. J'ai reçu un SED H121 de la contrepartie (étape CO.6). Les étapes des sous-processus disponibles pour le propriétaire du cas à ce stade : Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans le SED spécifique au cas (H_BUC_01). Je veux envoyer un rappel pour le retour des informations que j'attends (AD_BUC_07).
CO.5 Comment dois-je procéder après avoir envoyé le formulaire SED H121 pour demander une estimation des coûts pour une preuve médicale ou un examen médical ? Si vous avez envoyé la demande d'estimation des coûts pour des informations médicales, vous devriez recevoir cette réponse par le biais d'une "Réponse à la demande d'informations médicales / Réponse à la demande d'informations sur les coûts estimés" SED H121 de la contrepartie, dans laquelle la contrepartie fournit une estimation des coûts. J'ai reçu un SED H121 avec l'estimation des coûts de la contrepartie (étape CO.7). Les étapes des sous-processus disponibles pour le propriétaire du cas à ce stade : Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans le SED spécifique au cas (H_BUC_01). Je veux envoyer un rappel pour le retour des informations que j'attends (AD_BUC_07).
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CO.6 Que dois-je faire si j'ai reçu un SED H121 de la part de la contrepartie en réponse à ma demande d'information médicale ou d'examen médical ? Si vous avez reçu une réponse concernant votre demande d'information médicale ou d'examen médical en vertu d'une "Réponse à la demande d'information médicale / Réponse à la demande d'information sur les coûts estimés" SED H121 de la contrepartie, vous pouvez maintenant l'examiner. Si vous n'avez pas besoin d'autres informations, le cas d'utilisation métier se termine ici. Veuillez noter que vous devrez peut-être répondre à une demande d'informations supplémentaires de la part de la contrepartie. Si vous avez reçu par la suite d'autres SED H121, vous pouvez répéter cette étape et les examiner, après quoi le cas d'utilisation métier se termine ici.
CO.7 Que dois-je faire si j'ai reçu un SED H121 de la part de la Contrepartie en réponse à ma demande d'estimation des coûts pour une information médicale ou un examen médical ? Si vous avez reçu une réponse à votre demande d'estimation des coûts d'information médicale ou d'examen médical par le biais d'une "Réponse à la demande d'information médicale / Réponse à la demande d'information sur les coûts estimés" SED H121 de la contrepartie, vous pouvez maintenant l'examiner. Vous pouvez décider d'approuver ou de refuser l'estimation des frais d'information médicale ou d'examen médical. Si vous approuvez l'estimation des frais, vous pouvez demander les informations médicales ou l'examen médical de la Contrepartie. Si vous refusez l'estimation des coûts, vous pouvez clore le dossier. Dans ce cas, le Business Use Case se termine ici. J'approuve l'estimation des coûts de l'information médicale ou de l'examen médical requis et je veux envoyer un SED H120 avec l'approbation insérée à la Contrepartie (étape CO.3). Les étapes des sous-processus disponibles pour le propriétaire du cas à ce stade : Je veux clore l'affaire en raison d'informations inattendues ou parce qu'elle a atteint une conclusion (AD_BUC_01). Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans la DEE spécifique au cas (H_BUC_01). Je veux invalider le SED H120 envoyé (AD_BUC_06). En option, je veux envoyer un nouveau H120 par la suite (étape CO.3). Je veux envoyer un rappel pour le retour des informations que j'attends (AD_BUC_07).
CP.1 Que dois-je faire si j'ai reçu le SED H120 ? Si vous avez reçu une 'Demande d'informations médicales / d'informations sur les coûts estimés' SED H120 du propriétaire du cas, vous pouvez maintenant l'examiner et déterminer votre compétence. Notez que le SED H120 peut être utilisé pour demander des informations médicales, pour demander la réalisation d'un examen médical ou pour vous demander une estimation des coûts des informations médicales ou de l'examen médical. Si vous avez déterminé votre compétence, vous devez envoyer une réponse au SED reçu. J'ai examiné le document SED H120 et je souhaite envoyer une réponse à la demande d'information médicale ou d'examen médical en utilisant la fonction "Réponse à la demande d'information médicale / Réponse à la demande d'information sur les coûts estimés" SED H121 (étape CP.2). J'ai examiné la SED H120 et je souhaite envoyer une réponse à la demande d'information sur les coûts estimés en utilisant la SED H121 (étape CP.4). Les étapes du sous-processus dont dispose la contrepartie à ce stade : Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans le SED spécifique au cas (H_BUC_01). Je souhaite transmettre le dossier à une autre institution de mon État membre (AD_BUC_05).
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CP.2 Que dois-je faire si j'ai examiné le SED H120 et que je veux envoyer une réponse à la demande d'information médicale ou d'examen médical en utilisant le SED H121 ? Après avoir pris connaissance de la 'Demande d'information médicale / Information sur les coûts estimés' SED H120 reçue, vous devez effectuer l'examen médical si nécessaire et remplir et envoyer une réponse en vertu de la 'Réponse à la demande d'information médicale / Réponse à la demande d'information sur les coûts estimés' SED H121 au propriétaire du cas. Pour ce faire, vous devez saisir toutes les informations requises et les envoyer, y compris les pièces jointes, au propriétaire du cas. N'oubliez pas d'inclure le formulaire requis du rapport médical en pièce jointe si nécessaire. J'ai envoyé SED H121 (étape CP.3). Notez que l'on peut également s'attendre à ce que vous répondiez aux demandes d'informations supplémentaires envoyées par le propriétaire du cas. Les étapes du sous-processus dont dispose la contrepartie à ce stade : Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans le SED spécifique au cas (H_BUC_01). Je souhaite transmettre le dossier à une autre institution de mon État membre (AD_BUC_05). Je veux envoyer un rappel pour le retour des informations que j'attends (AD_BUC_07).
CP.3 Comment dois-je procéder après avoir envoyé le H121 SED ? Si vous avez envoyé le document SED H121 'Réponse à la demande d'informations médicales / Réponse à la demande d'informations sur les coûts estimés', y compris les pièces jointes, au propriétaire du cas et que vous n'avez pas besoin de modifier les informations que vous avez transmises ni d'effectuer d'autres actions, le cas d'utilisation métier se termine ici. Les étapes du sous-processus dont dispose la contrepartie à ce stade : Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans le SED spécifique au cas (H_BUC_01). Je souhaite mettre à jour les informations contenues dans le SED H121 (AD_BUC_10) envoyé. Veuillez examiner les conséquences (pour les deux parties) de l'utilisation de la mise à jour dans cette situation particulière. Je veux invalider le SED H121 envoyé (AD_BUC_06). En option, je veux envoyer un nouveau H121 par la suite (étape CP.2).
CP.4 Que dois-je faire si j'ai examiné le SED H120 et que je veux envoyer une réponse à la demande d'information sur les coûts estimés en utilisant le SED H121 ? Après avoir examiné la 'Demande d'estimation des coûts/Demande d'informations médicales' SED H120, vous remplissez les coûts estimés pour un contrôle administratif et envoyez une 'Information sur les coûts estimés/Réponse à la demande d'informations médicales' SED H121 au propriétaire du cas. Le montant des coûts estimés sera indiqué dans la devise utilisée dans votre État membre. Si vous avez envoyé le SED H121 au r propriétaire du cas et que vous ne recevez pas un autre SED H120, le cas d'utilisation métier se termine ici. Notez que l'on peut également s'attendre à ce que vous répondiez aux demandes d'informations supplémentaires envoyées par le propriétaire du cas. Si vous avez envoyé le SED H121 au propriétaire du cas et que vous avez reçu par la suite un SED H120 avec une approbation du propriétaire du cas concernant l'estimation des coûts des informations médicales, vous pouvez l'examiner et envoyer une réponse à la demande d'informations médicales ou d'examen médical en utilisant le SED H121.
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J'ai reçu et examiné un autre SED H120 avec une approbation de l'estimation des coûts par le propriétaire du cas (étape CP.2). Les étapes du sous-processus dont dispose la contrepartie à ce stade : Je veux échanger des informations nécessaires ou supplémentaires qui ne sont pas prévues dans le SED spécifique au cas (H_BUC_01).
Diagramme BPMN pour H_BUC_08
Cliquez ici pour ouvrir le(s) diagramme(s) BPMN pour H_BUC_08.
Documents électroniques structurés (SED) utilisés dans le processus
Les SED suivants sont utilisés dans H_BUC_08 : • SED H120 - Demande d'informations médicales • SED H121 - Réponse à la demande de renseignements médicaux
Sous-processus horizontaux
Le sous-processus horizontal suivant est utilisé dans H_BUC_08 : • H_BUC_01_Sous-processus - Échange d'informations ad hoc
Sous-processus administratifs
Les sous-processus administratifs suivants sont utilisés dans H_BUC_08 : • AD_BUC_01_Sous-processus - Fermer le dossier • AD_BUC_05_Sous-processus - Cas avancé • AD_BUC_06_Sous-processus - Invalider le SED • AD_BUC_07_Sous-processus - Rappel • AD_BUC_10_Sous-processus - Mise à jour du SED
Les sous-processus suivants sont utilisés pour le traitement des scénarios métiers exceptionnels qui surviennent en raison de l'échange d'informations de sécurité sociale dans un environnement électronique et peuvent être utilisés à tout moment du processus : • AD_BUC_11_Sous-processus - Exception commerciale • AD_BUC_12_Sous-processus - Changer le Participant
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