Formulaire R010
Le formulaire doit être complété en conformité avec, notamment, les art. 71ss du Règlement (CE) no 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) no 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale.
Toutes les indications figurant dans le formulaire R010 doivent concorder avec la décision de base, respectivement avec les pièces justificatives complémentaires.
Les points suivants doivent être indiqués dans le formulaire R010 :
- points obligatoires (en jaune dans le formulaire):
- points recommandés (en bleu dans le formulaire):
Nombre d’annexes:
--- Compléter ici ---
Date de l'envoi:
---[DD/MM/YYYY]---
Institution expéditrice:
Code du pays*
CH
Code de l'institution*
..................................................
Dénomination de l'institution*
Centrale de compensation
Rue
Av. Edmond-Vaucher 18
Ville
Genève
Code postal
1203
Région
Pays
CH
Téléphone
0041 22 795 91 11
Télécopie
0041 22 795 97 04
Courriel
sedmaster@zas.admin.ch
Institution destinataire:
Code du pays
--- Compléter ici --- [list ISO3166-1-alpha-2 code]
Dénomination de l'institution
--- Compléter ici ---
Rue
--- Compléter ici ---
Ville
--- Compléter ici ---
Code postal
--- Compléter ici ---
Région
--- Compléter ici ---
Pays
--- Compléter ici --- [list ISO3166-1-alpha-2 code]
Téléphone
--- Compléter ici ---
Télécopie
--- Compléter ici ---
Courriel
--- Compléter ici ---
1. Numéros de dossier
1.1.1. Pays expéditeur
CH
1.1.2 Numéro du dossier auprès de l'institution expéditrice1
756.XXXX.XXXX.XX
1.1.3.2. Nom de l’institution expéditeur
--- Compléter ici ---
1.1.1. Pays destinataire2
---Compléter ici---
1.1.2Numéro du dossier auprès de l'institution destinataire2 (si connu)
---Compléter ici---
1.1.3.2. Nom de l’institution destinataire
--- Compléter ici ---
2. Concerne
2.1. Concerne
Veuillez compléter ce qui suit si : "Concerne" = "Personne concernée"
3. Identité de la personne concernée
3.1.1 Personne concernée9
3.1.1.1.1. Nom de famille(s)
---Compléter ici---
3.1.1.1.2. Prénom(s)
---Compléter ici---
3.1.1.1.3 Date de naissance
---[DD/MM/YYYY]---
3.1.1.1.4. Sexe
3.1.1.1.5 Nom(s) de famille de naissance
3.1.1.1.6 Prénom(s) de naissance
---Compléter ici---
---Compléter ici---
3.1.1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution
3.1.1.1.7.1.1. Pays expéditeur
CH
3.1.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification du pays expéditeur (PIN)
3.1.1.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *
756.XXXX.XXXX.XX
---Compléter ici---
3.1.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution expéditrice
---Compléter ici---
3.1.1.1.7.1.1. Pays destinataire
---Compléter ici---
3.1.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification du pays destinataire (si connu)
---Compléter ici---
3.1.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution destinataire
………………………………
3.1.1.1.8 Si vous ne connaissez pas le numéro personnel d'identification de la personne, veuillez remplir ce qui suit:
3.3.1.1.8.1. Lieu de naissance
3.1.1.1.8.1.1. Ville de naissance
---Compléter ici---
3.1.1.1.8.1.3. Pays
---Compléter ici---
3.1.1.1.8.1.4 Dernière adresse connue de la personne concernée
3.1.1.1.8.1.5 Type d’adresse ----Choisir ici---
3.1.1.1.8.1.6 Adresse ---Compléter ici---
3.1.1.1.8 Informations supplémentaires sur la personne
3.1.1.2.1. Statut de la personne concernée
----Choisir ici---
Si autre : ---Compléter ici---
S’il s’agit d’un employeur, les informations quant à l’employeur
Veuillez remplir ce qui suit si le choix posé à la rubrique "La demande concerne" = "Employeur" :
4.1. Employeur
4.1.1 Dénomination de l'employeur
---Compléter ici---
4.1.2. Numéros d’identification
4.1.2.1.1. Numéro d'identification de l'employeur auprès de l'institution émettrice18
---Compléter ici---
4.1.2.1.2. Type
4.1.3. Adresse
4.1.3.1. Rue
---Compléter ici---
4.1.3.2. Nom du bâtiment
---Compléter ici---
4.1.3.3. Ville
---Compléter ici---
4.1.3.4. Code postal
---Compléter ici---
4.1.3.5. Région 16
---Compléter ici---
4.1.3.6. Pays
---Compléter ici---
4.2. Personne ou section responsable
4.2.2.1.1.2. Numéro de téléphone
+41 00 000 0000
4.2.2.2.1.1. Adresse de courrier électronique
---Compléter ici---
4.3.1. Personne concernée
4.3.1.1. Identification de la personne
4.3.1.1.1. Nom(s) de famille
---Compléter ici---
4.3.1.1.2 Prénom(s)
---Compléter ici---
4.3.1.1.3. Date de naissance
---[DD/MM/YYYY]---
4.3.1.1.4. Sexe
4.3.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification
4.3.1.1.7.1.1. Pays émetteur
CH
4.3.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) auprès de l'institution émettrice.
756.XXXX.XXXX.XX
4.3.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution émettrice
---Compléter ici---
4.3.1.1.7.1.1. Pays émetteur
CH
4.3.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) auprès de l'institution destinataire.
---Compléter ici---
4.3.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution destinataire
---Compléter ici---
4.3.1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit 4.3.1.1.8.1. Lieu de naissance
4.3.1.1.8.1.1. Ville (Si ce n’est pas connu, mettre ‘ Inconnu’)
---Compléter ici---
4.3.1.1.8.1.3. Pays
---Compléter ici---
4.3.1.1.8.1.4 Dernière adresse connue de la personne concernée
4.3.1.1.8.1.5 Type d’adresse ----Choisir ici---
4.3.1.1.8.1.6 Adresse ---Compléter ici---
4.3.1.1.8 Informations supplémentaires sur la personne
4.3.1.2.1. Statut de la personne concernée
----Choisir ici---
Si autre : ---Compléter ici---
4.4.1.2. Informations complémentaires concernant la personne
4.3.1.2.1. Statut de la personne concernée
---Choisir ici---
5. Décision relative à l’institution compétent
3.1 Date détermination de la compétence ---Compléter ici---
3.2 Date laquelle cette demande doit être faite ---Compléter ici---
6. Type de cotisations
6.1.1.1. Cotisation Choisissez un élément.
6.1.1.2. Veuillez compléter ce qui suit si : "Cotisation" = "Autre(s)" [ SC
]
6.1.1.2.1. Autre(s) ---Compléter ici---
6.1.1.3. Période de paiement des cotisations
6.1.1.3.1. Date de début ---Compléter ici---
6.1.1.3.2. Date de fin ---Compléter ici---
6.1.1.4. Montant des cotisations
6.1.1.4.1. Montant ---Compléter ici---
6.1.1.4.2. Devise de l’institution émettrice ---Compléter ici---
6.1.1.4.3. Montant de la part de l’employeur ---Compléter ici---
6.1.1.4.4. Montant de la part de la personne assurée ---Compléter ici---