Instructions Formulaire R012
Le formulaire doit être rempli en conformité à l’art. 76 du Règlement (CE) no 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) no 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale.
Toutes les indications figurant dans le formulaire R012 doivent concorder avec les pièces justificatives complémentaires.
Les points suivants doivent être indiqués dans le formulaire R012 :
- points obligatoires (en jaune dans le formulaire):
- points recommandés (en bleu dans le formulaire):
Nombre d’annexes:
---Compléter ici---
Date de l'envoi:
---[DD/MM/YYYY]---
Institution émettrice:
Code du pays*
CH
Code de l'institution*
[25]..................................................
Dénomination de l'institution*
Centrale de compensation
Rue
Av. Edmond-Vaucher 18
Ville
Genève
Code postal
1203
Région
Pays
CH
Téléphone
0041 22 795 91 11
Télécopie
0041 22 795 97 04
Courriel
sedmaster@zas.admin.ch
Institution destinataire:
1.1.1. Pays
---Compléter ici---
1.1.1. Pays expéditeur
CH
1.1.2 Numéro du dossier auprès de l'institution expéditrice1
756.XXXX.XXXX.XX
1.1.3.2. Nom de l’institution expéditeur
…………………………
1.1.1. Pays destinataire2
---Compléter ici---
1.1.2 Numéro du dossier auprès de l'institution destinataire2 (si connu)
---Compléter ici---
1.1.3.2. Nom de l’institution destinataire
…………………………
La nature de la créance : Préciser s’il s’agit de contributions (cotisations) ou de prestations indues et préciser la/les branches de sécurité sociale concernées (code branche).
2.2 Code branche4
☐ [01] Maladie ☐ [02] Pension ☐ [03] Chômage ☐ [04] Maladie professionnelle et accident du travail ☐ [05] Prestations familiales ☐ [99] Autre(s) : ---Compléter ici---
3.1. La demande concerne
Les déclarations : elles doivent être cochées correctement et correspondre à la réalité du dossier. Les demandes datant de plus de 5
ans (date du titre exécutoire) ne sont pas acceptées.
4.3 Le montant total (les intérêts, les amendes, les pénalités et/ou les
frais afférents inclus) s'élève à:
4.4.1. Montant
---Compléter ici---
4.4.2. Devise8
---Choisir ici---
L’identité de la personne concernée (notamment le nom de famille, le prénom et la date de naissance, la nationalité et toute information à disposition)
Veuillez remplir ce qui suit si le choix posé à la rubrique "La demande concerne" = "Personne concernée" :
5.1.1.1. Identification de la personne
5.1.1.1.1. Nom(s) de famille
---Compléter ici---
5.1.1.1.2. Prénom(s)
---Compléter ici---
5.1.1.1.3. Date de naissance*
---[DD/MM/YYYY]---
5.1.1.1.4. Sexe
5.1.1.1.7.1 numéro(s) personnel(s) d’identification
5.1.1.1.7.1.1. Pays émetteur
CH
5.1.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) auprès de l'institution émettrice.
756.XXXX.XXXX.XX
5.1.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution émettrice
…………………………
5.1.1.1.7.1.1. Pays destinataire
---Compléter ici---
5.1.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) dans l’institution destinataire.(si connu)
---Compléter ici---
5.1.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution destinataire
…………………………
5.1.1.1.8. Si le pin n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit:
5.1.1.1.8.1. Lieu de naissance11
5.1.1.1.8.1.1. Ville (si pas connu, mettre “Inconnu”)
---Compléter ici---
5.1.1.1.8.1.3. Pays de naissance
---Compléter ici---
5.1.1.2. Informations complémentaires concernant la personne
5.1.1.2.1. Statut de la personne concernée
----Choisir ici--- Si autre : ---Compléter ici---
5.1.1.3. Dernières adresses connues de la personne concernée
5.1.1.3.1.1. Type d’adresse
: ---Compléter ici---
5.1.1.3.1.3.1. Rue
---Compléter ici---
5.1.1.3.1.3.3. Ville
---Compléter ici---
5.1.1.3.1.3.4. Code postal
---Compléter ici---
5.1.1.3.1.3.5. Région16
---Compléter ici---
5.1.1.3.1.3.6. Pays
---Compléter ici---
S’il s’agit d’un employeur, les informations quant à l’employeur
Veuillez remplir ce qui suit si le choix posé à la rubrique "La demande concerne" = "Employeur" :
6.1.1 Dénomination de l'employeur17
---Compléter ici---
6.1.2. Numéros d’identification
6.1.2.1.1. Numéro d'identification de l'employeur auprès de l'institution émettrice18
---Compléter ici---
6.1.2.1.2. Type
6.1.3.2. Nom du bâtiment
---Compléter ici---
6.1.3.1. Rue
---Compléter ici---
6.1.3.3. Ville
---Compléter ici---
6.1.3.4. Code postal
---Compléter ici---
6.1.3.5. Région 16
---Compléter ici---
6.1.3.6. Pays
---Compléter ici---
6.2. Personne ou section responsable
6.2.2.1.1.2. Numéro de téléphone
+41 00 000 0000
6.2.2.2.1.1. Adresse de courrier électronique
---Compléter ici---
6.3.1.1. Identification de la personne
6.3.1.1.1. Nom(s) de famille
---Compléter ici---
6.3.1.1.2 Prénom(s)
---Compléter ici---
6.3.1.1.3. Date de naissance
---[DD/MM/YYYY]---
6.3.1.1.4. Sexe
6.3.1.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification
6.3.1.1.7.1.1. Pays émetteur
CH
6.3.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) auprès de l'institution émettrice.
756.XXXX.XXXX.XX
6.3.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution émettrice
…………………………
6.3.1.1.7.1.1 Pays destinataire
---Compléter ici---
6.3.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) dans l’institution destinataire (si connu)
---Compléter ici---
6.3.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution destinataire
…………………………
6.3.1.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit 6.3.1.1.8.1. Lieu de naissance
6.3.1.1.8.1.1. Ville (Si ce n’est pas connu, mettre ‘ Inconnu’)
---Compléter ici---
6.3.1.1.8.1.3. Pays
---Compléter ici---
6.3.1.2. Informations complémentaires concernant la personne
6.3.1.2.1. Statut de la personne concernée
---Choisir ici---
7.1 Veuillez fournir des informations concernant:
☐ [01] Identité de la personne concernée ☐ [02] Adresse ☐ [03] Revenus ☐ [04] Prestations servies ☐ [05] Actifs pouvant servir au recouvrement ☐ [06] Héritiers du débiteur ou du bénéficiaire défunt ☐ [99] Autre(s) : ---Compléter ici---
Signature de l'institution émettrice:
Date
---[DD/MM/YYYY]---
Signature
Cachet