KS über die Verrechnung von Nachzahlungen der IV mit Leistungsrückforderungen von anerkannten Krankenkassen, gültig ab 1.1.1999
Circulaire concernant la compensation des paiements rétroactifs de l’AI avec les créances en restitution de prestations des caisses-maladie admises par la Confédération
Valable dès le 1er janvier 1999
6.07
Préface
Cette Circulaire remplace la Circulaire adressée aux organes de l’AVS/AI concernant la compensation des paiements rétroactifs de l’AI avec les créances en restitution de prestations des caisses- maladie reconnues par la Confédération, valable dès le 1er janvier
1997. Cette nouvelle édition, qui paraît sous forme de feuilles vo-
lantes, s’intègre dans le classeur «Directives et circulaires concer- nant les rentes, volume 2». Les feuillets remplacés doivent être conservés dans le classeur noir prévu à cet effet.
La procédure d’annonce et de compensation ne s’effectuant désor- mais qu’au moyen d’une seule formule (318.183), la présente Circu- laire a dû être adaptée en conséquence. De surcroît, il a été néces- saire d’apporter quelques précisions sur le déroulement de la pro- cédure. Mentionnons tout particulièrement la possibilité de rendre désormais une décision de rente en deux phases. Afin d’éviter des retards dans le versement des rentes, il est possible, dans un pre- mier temps, de rendre une décision ne portant que sur les rentes en cours. Le paiement rétroactif des rentes fera l’objet d’une deuxième décision qui interviendra une fois la procédure de compensation terminée.
Les futurs changements et adaptations s’effectueront comme tou- jours au moyen d’une livraison de feuillets de remplacements.
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2.3 Communication à la caisse-maladie – par la caisse
de compensation – des montants de rentes et du
2.4 Communication subséquente de la caisse-maladie 9
2.5 Etablissement de la décision de rente et virement
par la caisse du montant faisant l’objet de la com-
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1. Généralités
1001 Les caisses-maladie admises par la Confédération peuvent
être amenées, dans certains cas, à réduire leurs prestations lorsque l’assurance-invalidité (AI) verse égale- ment des prestations au même assuré. Aux termes de l’article 78 de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et de l’article 122 de l’ordonnance sur l’assurance- maladie (OAMal), les prestations de l’assurance-maladie ou leurs concours avec celles d’autres assurances sociales ne doivent pas conduire à la surindemnisation des assurés.
1002 Etant donné qu’en règle générale, l’octroi des prestations
de l’AI ne peut intervenir qu’un certain temps après le dé- pôt de la demande et la naissance du droit, on est en règle générale réduit à des paiements rétroactifs de la rente. Lorsqu’en pareil cas, une caisse-maladie a déjà versé pendant la même période des indemnités journalières, elle se trouve fréquemment dans l’obligation d’en réduire le montant, avec effet rétroactif: il en résulte des créances en restitution à l’encontre des assurés de la caisse-maladie susvisée.
1003 A teneur de l’article 20 alinéa 2, LAVS, applicable par ana-
logie au domaine de l’AI conformément à l’article 50 LAI, les créances en restitution de l’assurance-maladie peuvent être compensées avec des prestations de l’AI. Le but de cette disposition consiste également à éviter des surin- demnisations.
1004 Sont des caisses-maladie au sens du no 1001 celles qui
octroient les prestations de base conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Ne sont en revanche pas considérées comme des organes d’assurance sociale les caisses-maladie qui versent des prestations en application de la loi fédérale sur le contrat d’assurance (p. ex. presta- tions dues en application d’un contrat collectif pour perte de gain en cas de maladie conclu par un employeur pour ses travailleurs). Les demandes de compensation de cette
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catégorie de caisses sont régies par les dispositions concernant les tiers ayant fait des avances (10057ss DR).
2. Exécution de la mesure de compensation
2.1 Communication à l’office AI
2001 Si, pour une demande pendante, l’office AI reçoit d’une
caisse-maladie une communication écrite, selon laquelle la compensation d’une créance en restitution de l’assurance- maladie avec un paiement rétroactif de l’AI entre en consi- dération, il procède selon le no 2002.
2.2 Communication de l’office AI à la caisse de
compensation
2002 L’office AI transmet la communication de la caisse-maladie
à la caisse de compensation compétente en même temps que la Communication du prononcé concernant une rente d’invalidité.
2.3 Communication à la caisse-maladie – par la caisse
de compensation – des montants de rentes et du paiement rétroactif
2003 La caisse de compensation vérifie si la caisse-maladie
entre en ligne de compte pour une compensation.
2004 Si tel est le cas, la caisse de compensation communique à
la caisse-maladie les montants mensuels des rentes d’in- validité de l’AI ainsi que le montant du rétroactif dû depuis le début du droit au moyen de la formule 318.183. Cette communication doit intervenir avant l’envoi de la décision de rente. Lorsqu’une autre caisse-maladie, une assurance-accidents ou l’assurance militaire a également alloué des prestations pouvant, le cas échéant, donner lieu à une demande de compensation, une communication doit aussi lui être en-
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voyée. Chaque communication comporte la mention de l’autre caisse ou assurance concernée. La caisse de compensation peut verser les rentes cou- rantes déjà avant la notification de la décision, (versements provisoires au sens des nos 9323ss DR) ou alors, dans un premier temps, rendre une décision ne portant que sur les rentes en cours (cf. no 10067.1 DR).
2005 La caisse de compensation impartit à la caisse-maladie un
délai de 30 jours pour la communication de sa réponse.
2006 Si la demande n’émane pas d’une caisse-maladie admise
ou que la demande ne porte pas sur une créance compen- sable selon la LAMal, la caisse de compensation informe la caisse-maladie que sa demande de compensation ne peut pas être acceptée. S’il y a lieu, ces cas sont à traités conformément aux nos 10049ss DR.
2.4 Communication subséquente de la caisse-maladie
2007 Si la caisse maladie renonce à la compensation, elle en
avise sans délai la caisse moyennant la formule 318.183 et en indiquant toutes les informations requises.
2008 Si, en revanche, une compensation entre en ligne de
compte, la caisse-maladie informe l’assuré, par écrit, du montant exact montant de sa créance. Elle lui indique que cette créance sera compensée avec des paiements rétroactifs de rentes AI et lui communique le montant qui fait l’objet de la compensation. En même temps, la caisse-maladie rend l’assuré attentif au fait que s’il conteste l’obligation de restituer ou la com- pensation, il devra diriger son recours exclusivement contre les décisions prises par la caisse-maladie.
2009 Conjointement à la notification d’une communication au
sens de no 2008, la caisse-maladie présente la demande de compensation à la caisse, au moyen de la formule
318.183 et en joignant le double de la communication à
l’assuré au sens du no 2008.
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2010 La demande de compensation doit être présentée à la
caisse de compensation dans le délai imparti de 30 jours à compter de la communication des montants de la rente et du rétroactif (voir no 2005). Lorsque, exceptionnellement, la caisse-maladie est empêchée d’observer ce délai, elle en avise immédiatement et par écrit la caisse de compen- sation.
2.5 Etablissement de la décision de rente et virement
par la caisse du montant faisant l’objet de la compensation
2011 Après réception de la communication subséquente de la
caisse-maladie, la caisse de compensation établit la déci- sion de rente ou la décision relative au rétroactif de rente. En cas de compensation, l’indication du paiement rétroactif et de la compensation est portée sur la décision. Ces indi- cations sont formulées comme suit:
Paiement rétroactif
02. à 09.97, 8 x Fr. 942.– Fr. 7 536.–
Rente pour le mois en cours Fr. 942.– Total Fr. 8 478.– A déduire, créance de la caisse- maladie XY, selon communication du 6.4.97 Fr. 6 840.– Notre premier versement Fr. 1 638.–
2012 La décision contient la mention suivante :
«Les recours concernant les créances en restitution de la caisse-maladie et la compensation de ces créances avec des paiements rétroactifs de rentes d’invalidité doivent être interjetés exclusivement contre la décision de la caisse- maladie».
2013 Lorsque l’AVS/AI a elle-même des créances contre
l’assuré, celles-ci sont compensées en priorité.
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2014 Lors du premier versement à l’assuré, la caisse de com-
pensation vire le montant ayant fait l’objet d’une compen- sation en faveur de la caisse-maladie.
2015 Elle reporte dans la récapitulation de rentes et dans le
compte de prestations correspondant le montant total du paiement rétroactif, y compris la somme virée à la caisse- maladie du fait de la compensation.
2.6 Compensation avec des rentes en cours de l’AI
2016 La compensation avec des rentes en cours est admissible,
à titre exceptionnel, dans les seuls cas de surindemnisa- tion où le montant du paiement rétroactif ne suffit pas à éteindre la créance en restitution, et pour autant que la caisse-maladie ne soit pas en mesure d’en encaisser le montant par une autre voie.
3. Entrée en vigueur
3001 Cette Circulaire entre en vigueur le 1er janvier 1999. Elle
remplace la Circulaire concernant la compensation des paiements rétroactifs de l’AI avec les créances en restitu- tion de prestations des caisses-maladie reconnues par la Confédération, valable dès le 1er janvier 1997.
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