Krankenversicherung, Universitätsklinik Balgrist, Tarife für stationär erbrachte Leistungen ab 1. Januar 2017, vorsorgliche Massnahmen

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 15. März 2017

230. Krankenversicherung (Universitätsklinik Balgrist, Tarife für stationär erbrachte Leistungen ab 1. Januar 2017; vorsorgliche Massnahmen)

Erwägungen

A. Für die Verrechnung der stationär erbrachten Leistungen der Uni- versitätsklinik Balgrist kamen 2016 folgende, vom Regierungsrat mit Be- schluss Nr. 462/2014 festgesetzte bzw. mit Beschlüssen Nrn. 634/2016 und 720/2016 genehmigte Tarife zur Anwendung: tarifsuisse / CSS HSK Tarif Akutsomatik Fr. 9780 Fr. 9780 (Baserate nach Swiss DRG) Tarif Rehabilitation Querschnittslähmung: Fr. 1373 Querschnittslähmung: Fr. 1450 (Tagespauschale) Muskuloskelettal: Fr. 515 Muskuloskelettal: Fr. 525

B. Mit Schreiben vom 16. Dezember 2016 beantragte die Universitäts- klinik Balgrist mit Wirkung ab 1. Januar 2017 den Erlass folgender pro- visorischer Tarife: alle Versicherer (tarifsuisse / CSS / HSK) Tarif Akutsomatik Fr. 9780 (Baserate nach Swiss DRG) Tarif Rehabilitation Querschnittslähmung: Fr. 1495 (Tagespauschale) Muskuloskelettal: Fr. 525

Die Höhe der beantragten Tarife wurde nicht weiter begründet. Mit Schreiben vom 22. Dezember 2016 unterbreitete die Gesundheitsdirek- tion den Tarifpartnern folgenden Vorschlag zur Festsetzung von provi- sorischen Tarifen: tarifsuisse / CSS HSK Tarif Akutsomatik Fr. 9780 Festsetzung eines provisorischen (Baserate nach Tarifs nicht notwendig, da provi- Swiss DRG) sorischer Tarif ab 1. Januar 2017 von Fr. 9780 im Tarifvertrag 2016 vereinbart worden ist. Tarif Rehabilitation Querschnittslähmung: Fr. 1373 Querschnittslähmung: Fr. 1450 (Tagespauschale) Muskuloskelettal: Fr. 515 Muskuloskelettal: Fr. 525

Die Gesundheitsdirektion orientierte sich bei ihrem Vorschlag an den bisherigen Tarifen. Mit Schreiben vom 19. Januar 2017 unterstützte die tarifsuisse für den Bereich der Rehabilitation den Vorschlag der Gesund- heitsdirektion; bezüglich Akutsomatik hingegen beantragte sie die Fest- setzung eines provisorischen Tarifs von Fr. 9650. Sie verwies dabei auf das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts im Verfahren C-6391/2014 und RRB Nr. 720/2016, wonach sich der Basisfallwert der Universitätsklinik Balgrist ab 2017 grundsätzlich am Tarif für nichtuniversitäre Spitäler mit einer anerkannten Notfallstation zu orientieren habe. Mit Schreiben vom 3. Januar 2017 beantragten die Universitätsklinik Balgrist und die HSK gemeinsam die Genehmigung der mit Wirkung ab 1. Januar 2017 zwischen ihnen vereinbarten Baserate von Fr. 9855 für akut- somatische Leistungen sowie der Tagespauschalen von Fr. 525 für musku- loskelettale und Fr. 1495 für paraplegiologische Rehabilitation (Quer- schnittslähmung). Zu den vorsorglichen Massnahmen liessen sie sich nicht vernehmen.

C. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Kommt zwischen Leistungserbringern und Ver- sicherern kein Tarifvertrag zustande, setzt die Kantonsregierung nach An- hörung der Beteiligten den Tarif fest oder verlängert den bestehenden Ver- trag um ein Jahr (Art. 47 Abs. 1 KVG). Nach der Rechtsprechung hat der Kanton darüber zu wachen, dass Verträge auch tatsächlich abgeschlos- sen und ihm zur Genehmigung vorgelegt werden; herrscht ein vertrags- loser Zustand, hat er zur Durchsetzung des Tarifschutzes nach Anhörung der Parteien den Tarif hoheitlich festzulegen (RUKV 2006 KV 359 S. 115 ff., E. 2.2.).

D. Vorsorgliche Massnahmen sind zulässig, wenn die vorläufige Rege- lung des Rechtsverhältnisses dringlich ist, wichtige öffentliche oder pri- vate Interessen vor schweren, nicht wiedergutzumachenden Nachteilen zu schützen sind und die Massnahmen geeignet, erforderlich und verhält- nismässig sind. Vorsorgliche Massnahmen dienen dazu, den tatsächlichen oder rechtlichen Zustand während der Hängigkeit des Verfahrens einst- weilen zu regeln. Sie dürfen den materiellen Entscheid nicht präjudizie- ren oder verunmöglichen und ergehen aufgrund einer summarischen und vorläufigen Prüfung der Sach- und Rechtslage (vgl. Regina Kiener, Kom- mentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 3. Auf- lage, N. 1 f. und 15 ff. zu § 6 VRG). Bei den hier ohne Verzug zu treffenden vorsorglichen Massnahmen hat sich die entscheidende Behörde somit grundsätzlich auf die Akten zu stützen und auf zeitraubende zusätzliche Erhebungen zu verzichten. Die Dringlichkeit der zu treffenden vorsorg- lichen Massnahmen ist nicht bestritten.

Vor einem Genehmigungs- oder Festsetzungsendentscheid des Regie- rungsrates muss den Beteiligten sowie der Preisüberwachung (Art. 14 Preisüberwachungsgesetz) Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt werden. Diese Verfahrensschritte werden einige Zeit beanspruchen, wes- halb ohne vorsorgliche Massnahmen ab 1. Januar 2017 keine rechtlich gesicherte Grundlage für die Vergütung der stationären Leistungen der Universitätsklinik Balgrist vorhanden wäre. Da mithin auch die Liqui- dität des Leistungserbringers bedroht sein könnte, besteht ein rechtlich geschütztes Interesse an der vorsorglichen Festlegung der Tarife. Dies gilt auch im Verhältnis zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der HSK bezüglich der Tarife für stationäre Rehabilitation, da der Entscheid für die eingereichte Tarifvereinbarung noch nicht spruchreif ist. Für den Be- reich der stationären Tarife nach SwissDRG hingegen ist der Erlass vor- sorglicher Massnahmen im Verhältnis zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der HSK nicht notwendig, da die Tarifpartner bereits im Tarif- vertrag für das Jahr 2016 provisorische Tarife ab 1. Januar 2017 vereinbart haben.

E. Der Erlass vorsorglicher Massnahmen hat in der Regel dazu zu die- nen, einen tatsächlichen oder rechtlichen Zustand einstweilen beizube- halten. Es rechtfertigt sich deshalb, die für die jeweiligen Parteien im Jahr 2016 geltenden Tarife mit Wirkung ab 1. Januar 2017 provisorisch fest- zusetzen und im Sinne einer geordneten Versorgung auch die bisherigen Modalitäten für anwendbar zu erklären. Dem abweichenden Antrag der tarifsuisse ag kann nicht gefolgt werden, weil eine angemessene Abklä- rung der aufgeworfenen tatsächlichen und rechtlichen Fragen längere Zeit in Anspruch nehmen wird und deshalb im Rahmen der unverzüg- lich zu treffenden vorsorglichen Massnahmen darauf verzichtet werden muss.

F. Um den Endentscheid nicht zu präjudizieren, ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif durch die Berechtigten vorzubehalten.

G. Die Tarife tragen der Kosten- und Mengenentwicklung Rechnung. Deren Auswirkungen auf den kantonalen Finanzierungsanteil sind so- wohl vom Budget 2017 (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutver- sorgung und Rehabilitation) als auch vom KEF 2017–2020 abgedeckt. Die Tarife erfüllen die Zielvorgaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).

H. Die Universitätsklinik Balgrist muss im Interesse einer geordne- ten stationären Versorgung rückwirkend ab 1. Januar 2017 mit den pro- visorischen Tarifen abrechnen können. Dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen diesen Zwischenentscheid ist deshalb die aufschiebende Wirkung zu entziehen.

I. Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungs- gericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Bundesgesetz über das Bundesverwaltungsgericht [SR 173. 32]).

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Für die Verrechnung von stationären, akutsomatischen Leistungen der Universitätsklinik Balgrist gegenüber den von der tarifsuisse ag und der CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherern wird mit Wir- kung ab 1. Januar 2017 für die Dauer des Tarifgenehmigungs- oder -fest- setzungsverfahrens provisorisch eine Baserate von Fr. 9780 samt bisheri- gen Modalitäten festgesetzt.

II. Für die Verrechnung von stationären, rehabilitativen Leistungen der Universitätsklinik Balgrist gegenüber den von der tarifsuisse ag oder der CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherern werden ab 1. Januar 2017 für die Dauer des Tarifgenehmigungs- oder -festsetzungs- verfahrens folgende Tagespauschalen samt bisherigen Modalitäten pro- visorisch festgesetzt: in Franken Rehabilitation Querschnittslähmung 1373 Muskuloskelettale Rehabilitation 515

III. Für die Verrechnung von stationären, rehabilitativen Leistungen der Universitätsklinik Balgrist gegenüber den von der Einkaufsgemein- schaft HSK AG vertretenen Versicherern werden ab 1. Januar 2017 für die Dauer des Tarifgenehmigungsverfahrens folgende Tagespauschalen samt bisherigen Modalitäten provisorisch festgesetzt: in Franken Rehabilitation Querschnittslähmung 1450 Muskuloskelettale Rehabilitation 525

IV. Vorbehalten bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer all- fälligen Tarifdifferenz zwischen den provisorischen und definitiven Tari- fen durch die Berechtigten.

V. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkun- den sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat.

VI. Beschwerden gegen diesen Entscheid wird die aufschiebende Wir- kung entzogen.

VII. Dispositiv I–VI werden im Amtsblatt veröffentlicht.

VIII. Mitteilung an (E): – Universitätsklinik Balgrist, Forchstrasse 340, 8008 Zürich, – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, Postfach 2018, 8021 Zürich, – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich, – CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern, – Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi