Anfrage Jeannette Büsser, Horgen, und Florian Heer, Winterthur, betreffend Pflegende Angehörige - plötzlich ein lukratives Geschäft?, Beantwortung

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich KR-Nr. 16/2024

Sitzung vom 27. März 2024

317. Anfrage (Pflegende Angehörige – plötzlich ein lukratives Geschäft?) Kantonsrätin Jeannette Büsser, Horgen, und Kantonsrat Florian Heer, Winterthur, haben am 15. Januar 2024 folgende Anfrage eingereicht: 600 000 pflegende Angehörige gibt es in der Schweiz. Oft sind es Frauen, die auf ein Erwerbseinkommen und damit auch auf eine sichere Altersvorsorge verzichten, damit pflegebedürftige Menschen nicht in einer Institution untergebracht werden müssen. Pflegende Angehörige sind heute schon unverzichtbar in der Gesundheitsversorgung. Der demo- graphische Wandel, also immer mehr Menschen mit Pflegebedarf, und der auf lange Sicht weiter stark zunehmende Fachkräftemangel werden Einbezug von Angehörigen oder anderen freiwillig tätigen Personen un- abdingbar machen. Ein Bundesgerichtsurteil macht es möglich, dass pflegende Angehö- rige bezahlt werden können, wenn sie von einem anerkannten Leistungs- erbringer (z. B. einer Spitex-Organisation), welcher die Instruktion und Überwachung sicherstellt, angestellt werden. Und schon fordert der Kran- kenkassenverband Santésuisse, dass das heutige System überarbeitet werden müsse, da es damit zusätzlich belastet werde. Dabei geht vollkom- men vergessen, dass ohne die 600 000 Menschen, die andere pflegen, die Personen in entsprechenden Institutionen untergebracht würden, was um einiges teurer wäre als die nun zusätzlich abgerechneten Spitextarife. Der Kassensturz berichtete am 19.12.2023, dass private Spitex-Firmen mit der Anstellung von Angehörigen ein lukratives Geschäft machen, indem sie satte Margen einstreichen. Dabei ging etwas unter, welche Leis- tungen zur Qualitätssicherung erbracht und welche Risiken getragen wer- den. Es wurde ebenfalls nicht erwähnt, warum die örtliche Spitex keine Privatpersonen anstellt und warum der Spitex-Verband sogar empfahl, keine pflegenden Angehörigen anzustellen. Im Weiteren wurde der Ein- druck vermittelt, dass man sich durch eine Anstellung bei einer privaten Firma mitschuldig an einem unlauteren Geschäftsgebaren macht. Für eine funktionierende ambulante Pflegeversorgung ist unsere Gesellschaft auf Laien angewiesen, welche die Pflege übernehmen, und auf Organi- sationen, welche die Privatpersonen anstellen, entlöhnen, jedoch vor allem beraten, begleiten und im Notfall auch ersetzen.

Darum bitten wir den Regierungsrat um die Beantwortung folgender Fragen:

Erwägungen

1. Im Kassensturzbeitrag vom 19.12.2023 wurde erwähnt, dass der Kan- ton in der Verantwortung sei, hier die allfällige gesetzliche Lücke zu schliessen. Welche Massnahmen sollten ergriffen werden?

2. Wie werden die privaten Firmen kontrolliert?

3. Wohin können sich pflegende Angehörige wenden, wenn sie Fragen oder Konflikte haben mit ihrer Firma, durch die sie angestellt und ent- löhnt werden?

4. Hat die Regierung vor, kantonale Rahmenbedingungen (z. B. fixer Stundenansatz von Fr. 35.00) zu schaffen? Es wird um Begründung der Antwort gebeten.

5. Wir unterscheiden sich die Margen der Organisationen, die pflegende Angehörige anstellen, von solchen, die professionelle Pflegende unter Vertrag nehmen?

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Die Anfrage Jeannette Büsser, Horgen, und Florian Heer, Winter- thur, wird wie folgt beantwortet: Zu Fragen 1, 4 und 5: Wenn eine Person pflegebedürftig wird, übernehmen häufig Angehö- rige für kurze oder längere Zeit eine Rolle bei ihrer Pflege. Pflegende Angehörige leisten dabei einen wichtigen Beitrag an die Betreuung und Pflege. Ihre Arbeit hat insbesondere in Zeiten des Fachkräftemangels einen hohen Stellenwert. Am 18. April 2019 hat das Bundesgericht ent- schieden, dass diese Arbeiten in einem gewissen Rahmen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechnet werden dürfen, ohne dass die pflegenden Angehörigen dafür eine pflegerische Ausbildung brauchen (BGE 145 V 161). Voraussetzung ist jedoch, dass sie bei einer Spitex-Institution angestellt sind, die zur Aufsicht der pfle- genden Angehörigen auch diplomiertes Pflegefachpersonal beschäftigt. Zu den vergüteten Leistungen gehören grundpflegerische Hilfestellun- gen bei Beeinträchtigungen in grundlegenden alltäglichen Lebensverrich- tungen wie An- und Auskleiden, Aufstehen, Absitzen, Essen, Körper- pflege, Fortbewegung usw. Demgegenüber sind Vorkehren der Unter- suchungs- und Behandlungspflege wie z. B. das Messen von Vitalzeichen nur vergütungsfähig, wenn die betreffenden Angehörigen eine pflegeri- sche Ausbildung besitzen.

Für die Grundpflege durch Angehörige leistet die OKP den entspre- chenden Spitex-Institutionen gemäss Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (SR 832.112.31) Fr. 52.60 pro Stunde. Darüber hinaus leisten die pflege- bedürftige Person selbst und die Kantone im Rahmen der Restkosten- finanzierung einen Beitrag. Die Restkostenfinanzierung tragen im Kan- ton Zürich gemäss § 9 Abs. 4 des Pflegegesetzes (LS 855.1) die Gemein- den, jedoch in der Regel maximal bis zum sogenannten Normdefizit, einem Wert, der jährlich durch die Gesundheitsdirektion bestimmt wird (siehe «Vorgaben der Gesundheitsdirektion zu Normdefiziten und Rech- nungslegung im Jahr 2024», unter zh.ch/de/gesundheit/heime-spitex/pfle- gefinanzierung.html). Die Berechnung des Normdefizits berücksichtigt die gesamten Kosten von Spitex-Institutionen, namentlich Infrastruktur-, Lohn-, Ausbildungs- sowie Wegkosten. Aus diesen Einnahmen zahlen die Spitex-Institutionen die Löhne sämt- licher Mitarbeitender, darunter auch der angestellten pflegenden Ange- hörigen. Den Lohn für die pflegenden Angehörigen legen die Spitex-In- stitutionen selber fest. Sie sind dabei an die Bestimmungen des Obliga- tionenrechts (OR, SR 220) sowie des Arbeitsgesetzes (SR 822.11) gebun- den. Letzteres enthält zwingende Bestimmungen zu grundlegenden arbeitsrechtlichen Bedingungen wie z. B. im Bereich des Gesundheits- schutzes oder Sondervorschriften für jugendliche Arbeitnehmende. Bei Bedarf kann eine Branche bzw. können einzelne Arten von Arbeitsver- hältnissen zudem durch die Ausarbeitung eines Gesamtarbeitsvertrags (GAV, gemäss Art. 356 ff. OR) oder eines Normalarbeitsvertrags (NAV, gemäss Art. 359 ff. OR) reguliert werden. Beide Instrumente können so- wohl kantonal als auch national eingesetzt werden. Während der GAV zwischen Arbeitgeber- und Arbeitnehmerverbänden und den Gewerk- schaften abgeschlossen wird, wird ein NAV durch die Behörden des Bun- des oder des Kantons erlassen. Die Regelung von Mindestlöhnen mittels NAV setzt unter anderem voraus, dass innerhalb der Branche die Löhne wiederholt in missbräuchlicher Weise unterboten werden. Es bestehen derzeit keine Anhaltspunkte, dass dies in Bezug auf die Abgeltung der pflegenden Angehörigen der Fall ist, weswegen bis anhin weder ein GAV noch ein NAV abgeschlossen bzw. erlassen wurde. Abgesehen davon gilt es zu beachten, dass die Differenz zwischen den Einnahmen und den Lohnzahlungen an die pflegenden Angehörigen nicht dem Reingewinn der Spitex-Institutionen entspricht. Daneben fallen weitere Kosten an wie Lohnnebenkosten, Verwaltungsaufwand oder die Lohnkosten der dip- lomierten Pflegefachpersonen, welche die Aufsicht über die pflegenden Angehörigen wahren. Zu den konkreten Margen der Spitex-Institutionen können aufgrund fehlender Angaben keine Aussagen gemacht werden.

Die Gesundheitsdirektion stellt seit dem Bundesgerichtsurteil zwar ein steigendes Interesse an der Thematik fest. Gleichwohl ist der Anteil an Spitex-Institutionen, die sich auf die Pflege durch Angehörige spezia- lisieren, zurzeit im Kanton Zürich verhältnismässig klein. Die Gesund- heitsdirektion beobachtet die weitere Entwicklung. Überdies sind die Gemeinden gemäss Pflegegesetz angehalten, lediglich die tatsächlichen ungedeckten Pflegekosten zu bezahlen. Bei Bedarf können sie die Rest- kosten im Umfang der vermuteten Überdeckung angemessen reduzieren und pauschal tiefere Restfinanzierungsbeiträge entrichten. Die Gesund- heitsdirektion hat die Gemeinden mit einem Schreiben an den Verband der Gemeindepräsidien des Kanton Zürich im Januar 2023 auf diese Mög- lichkeiten hingewiesen. Durch eine Reduzierung der Restkosten würden sich konsequenterweise die Margen der Spitex-Institutionen verringern. Damit die Gemeinden beurteilen können, ob die in Rechnung gestell- ten ungedeckten Kosten gerechtfertigt sind, müssen die Leistungserbrin- ger grundsätzlich den Nachweis dafür erbringen, in welchem Umfang ungedeckte Pflegekosten angefallen sind. Wird dies nicht gemacht, kön- nen die Gemeinden bei den Leistungserbringern die notwendigen Anga- ben einfordern. Zeichnet sich ab, dass die Leistungserbringer dieser Pflicht nicht oder nur ungenügend nachkommen, behält sich Gesundheitsdirek- tion vor, die Notwendigkeit einer Anpassung auf Gesetzes- oder Verord- nungsstufe zu prüfen. Zu Frage 2: Aus gesundheitspolizeilicher Sicht ist es wichtig, dass die qualitativen Anforderungen sämtlicher Spitex-Institutionen an die Pflege sicherge- stellt sind. Zieht eine Arbeitgeberin oder ein Arbeitgeber Hilfspersonen (wie angestellte Angehörige) zur Ausübung einer bewilligungspflichti- gen Tätigkeit bei, trifft sie oder ihn die Pflicht zur sorgfältigen Auswahl, Instruktion und Überwachung dieser Hilfspersonen. Im Zusammenhang mit der Pflicht zur sorgfältigen Instruktion ist zu erwähnen, dass den pflegenden Angehörigen die nötigen Kenntnisse zur Ausübung der Grund- pflege entweder mittels Absolvierung eines Pflegehelferkurses des Schwei- zerischen Roten Kreuzes oder durch konkrete Anleitung und Übung durch die Spitex selber vermittelt werden können. Zur Gewährleistung der Qualität und Zweckmässigkeit der Leistungen bedarf es zudem wie erwähnt der Überwachung, Betreuung und Begleitung durch das für die Pflege verantwortliche diplomierte Pflegepersonal. Das bedeutet nicht, dass die angestellten Angehörigen immer durch eine diplomierte Pflege- fachperson begleitet werden müssen. Allerdings muss die diplomierte Pflegefachperson zu Beginn den Pflegebedarf erheben und die Pflegepla- nung regelmässig überprüfen. Ebenso müssen sämtliche Aufgaben der Untersuchungs- und Behandlungspflege durch eine diplomierte Pflege- fachperson übernommen werden.

Der Entscheid über die notwendigen und geeigneten Massnahmen liegt bei der zuständigen Ärztin bzw. beim zuständigen Arzt und der Bereichs- leitung Pflege der Spitex-Institution. Grundsätzlich befinden sie auch darüber, welche fachlichen und persönlichen Anforderungen bei den zum Einsatz gelangenden Angestellten erfüllt sein müssen. Erfüllt die Arbeit- geberin oder der Arbeitgeber die Sorgfaltspflichten betreffend Auswahl, Instruktion und Überwachung der Hilfspersonen nicht oder mangelhaft, so kann dies haftungsrechtliche Folgen und/oder aufsichtsrechtliche Mass- nahmen durch das zuständige Amt für Gesundheit (AFG) der Gesund- heitsdirektion nach sich ziehen. Eine Spitex-Institution, die pflegende Angehörige beschäftigt, benötigt wie jede andere Spitex-Institution eine Betriebsbewilligung. Im Rahmen des Verfahrens zur Bewilligungserteilung werden verschiedene Aspekte geprüft, wie etwa, ob klare, betriebliche Strukturen und Prozesse be- züglich fachgerechter Pflege, Betreuung und Behandlung vorliegen, die eine sorgfältige Betriebsführung «lege artis» gewährleisten. Es wird zu- sätzlich ein spezifisches Konzept für die Angehörigenpflege verlangt, das regelmässige Besuche durch Pflegefachpersonen sowie einen kompetenz- gerechten Einsatz von Personal voraussetzt. Zudem wird im Hinblick auf die Bewilligungserteilung und die Erteilung der Zulassung als Leis- tungserbringer zur Abrechnung zulasten der OKP die Darlegung des internen Qualitätsmanagements und die Teilnahme an nationalen Qua- litätsmessungen vorausgesetzt. Auch nach der Bewilligungserteilung werden die Spitex-Institutionen stetig beaufsichtigt. Der zuständige Bezirksrat ist dabei gemäss § 37 Abs. 1 des Gesundheitsgesetzes (LS 810.1) für die gesundheitspolizeiliche Auf- sicht zuständig, während der Gesundheitsdirektion bzw. dem AFG die gesundheitspolizeiliche Oberaufsicht obliegt. Im Rahmen der gesund- heitspolizeilichen Aufsicht werden Visitationen durchgeführt und Pflege- dokumentationen, Mindeststellenpläne und Jahresberichte geprüft. Zudem werden die fachlichen Kompetenzen der leitenden Personen (Leitung Pflege und Gesamtleitung) bei deren Einstellung überprüft. Ausserdem wird darauf geachtet, ob die pflegenden Angehörigen sich auf Tätigkeiten der Grundpflege beschränken und keine patientengefähr- denden Kompetenzerweiterungen vorgenommen werden. Eine Überprüfung wird auch durchgeführt, wenn Beschwerden von Dritten vorliegen, z. B. von Spitex-Mitarbeitenden oder Patientinnen und Patienten. Dem AFG stehen dann verschiedene Handlungsoptionen zur Verfügung, wie etwa die Aufforderung zur Stellungnahme zu einer be- stimmten Thematik, das Auferlegen von Auflagen und in schweren Fäl- len der Entzug der Bewilligung.

Zu Frage 3: Pflegende Angehörige können sich für gesundheitspolizeiliche Be- lange (systemische Mängel in der Organisation der Spitex-Institution) an das AFG wenden. Angestellte von städtischen Spitex-Institutionen der Stadt Zürich können sich zudem bei der Ombudsstelle der Stadt Zürich melden. Bei arbeitsgesetzlichen Belangen ist das Arbeitsinspektorat des Amtes für Wirtschaft des Kantons Zürich zuständig. Bei Konflikten zivilrechtlicher (insbesondere vertragsrechtlicher) Natur können die zu- ständigen Gerichte und Schlichtungsbehörden angerufen werden. Bei allgemeinen Fragen steht zudem der Spitex Verband des Kantons Zürich zur Verfügung, der auf seiner Webseite verschiedene Informationen, da- runter Empfehlungen für die Anstellung von pflegenden Angehörigen, publiziert hat.

II. Mitteilung an die Mitglieder des Kantonsrates und des Regierungs- rates sowie an die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin: Kathrin Arioli