Krankenversicherung, stationäre Tarife der Drogenentzugsstation Beth Shalom, vorsorgliche Massnahmen, Festsetzung

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 6. Juni 2012

592. Krankenversicherung (stationäre Tarife der Drogenentzugsstation Beth Shalom; vorsorgliche Massnahmen)

Erwägungen

A. Ausgangslage Gemäss Art. 49 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) vereinbaren die Tarifpartner für die Ver- gütung stationärer Behandlungen in einem Spital Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungs- bezogen, beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen und müssen seit 1. Januar 2012 einen Investitionsanteil enthalten. Wäh- rend in der Akutsomatik ein schweizweit einheitliches Tarifsystem zur Verfügung steht (SwissDRG), befindet sich ein solches im Bereich Psychiatrie erst in Ausarbeitung. Deshalb werden im Bereich Psychiat- rie die bisherigen Tarifstrukturen einstweilen weitergeführt. Die neue Finanzierungsregelung gilt aber auch in der Psychiatrie, hat doch der Tarif neu 100% aller KVG-Leistungen einschliesslich des kantonalen Vergütungsanteils und des Investitionsanteils zu decken. Deshalb fielen die bestehenden Tarifverträge auf Ende 2011 dahin. Sie müssen – vor allem hinsichtlich der Tarifhöhe – neu ausgehandelt werden. Der vom Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1372/2005 genehmigte Vertrag zwi- schen der Quellenhof-Stiftung und santésuisse Zürich-Schaffhausen vom 1. Januar 2005 betreffend die Abgeltung der in der Entzugsklinik Beth Shalom durchgeführten Drogenentzugsbehandlungen und Thera- pien auf der Übergangsstation verlor daher mit Wirkung ab 1. Januar 2012 hinsichtlich der stationären Tarife seine Gültigkeit. Für die Tages- pauschalen für Ärztin, Arzt, Arznei, Labor, Therapien und Pflegemate- rial auf der Übergangsstation bleibt er hingegen gültig. Mit den Beschlüssen Nrn. 1493/2011 und 1578/2011 legte der Regie- rungsrat provisorisch stationäre Tarife fest für Akutsomatik, Rehabili- tation und Psychiatrie für alle Listenspitäler der Spitalliste Akutso- matik, Rehabilitation und Psychiatrie mit Standort im Kanton Zürich. Die provisorisch festgesetzten Tarife sind bis zur Tariffestsetzung oder -genehmigung anwendbar. Für die Drogenentzugsstation Beth Shalom wurde kein provisorischer Tarif festgelegt, weil sie keinen Listenplatz erhielt.

Die Quellenhof-Stiftung erhob für die Drogenentzugsstation Beth Shalom Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht gegen die Nicht- aufnahme auf die Spitalliste Psychiatrie 2012 (vgl. RRB Nr. 1533/2011). Das Verfahren ist hängig. Im Sinne von Dispositiv IX des angefochte- nen Beschlusses kommt der Beschwerde der Klinik Beth Shalom inso- weit aufschiebende Wirkung zu, als sie vorläufig im bisherigen Umfang als Leistungserbringerin zulasten der obligatorischen Krankenpflege- versicherung zugelassen bleibt. Der bisherige Vertrag fiel hinsichtlich der stationären Tarife weg, und RRB Nr. 1578/2011 enthält keinen pro- visorischen Tarif für die Klinik Beth Shalom. Somit fehlt für sie ein rechtsgültiger (provisorischer) Tarif für die stationären Behandlungen nach den Regeln der neuen Spitalfinanzierung. Es ist daher ein solcher festzusetzen. Mit Schreiben vom 17. Februar 2012 beantragte die Quellenhof-Stif- tung, es sei provisorisch eine Tagesvollpauschale von Fr. 514 festzuset- zen; die Krankenkasse Assura beantragte mit Schreiben vom 22. März 2012 einen entsprechenden Tarif von Fr. 480, und die tarifsuisse ag mit Schreiben vom 23. März 2012 einen solchen von Fr. 490. Letzteres ent- spreche demjenigen Betrag, den die tarifsuisse ag und die Klinik Beth Shalom vertraglich vereinbart hätten. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, setzt die Kantonsregierung nach Anhörung der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Vorsorgliche Massnahmen sind zulässig, wenn überwiegende öffent- liche oder private Interessen zu wahren sind und der Endentscheid aus verfahrensmässigen Gründen nicht sogleich getroffen werden kann. Sie sollen den Endentscheid nicht präjudizieren oder verunmöglichen und sind nur zulässig, wenn sie im Einklang mit dem übergeordneten Recht stehen, die Rechtsgleichheit wahren und den Grundsatz von Treu und Glauben beachten (vgl. Kölz/Bosshart/Röhl, Kommentar zum Ver- waltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 2. Aufl., Zürich 1999, § 6 N. 9). Sie ergehen aufgrund einer summarischen Prüfung der Sach- und Rechtslage; weder Sachverhalt noch Rechtsfragen werden in die- sem Rahmen endgültig geklärt (Kölz/Bosshart/Röhl, a. a. O., § 6 N. 1). Ohne den Erlass vorsorglicher Tarife bestünde für die Vergütungen der KVG-Leistungen der Gesuchstellerin kein Tarif. Eine Fakturierung der Leistungen wäre nicht möglich. Dies wäre mit schweren Nachteilen für die Leistungserbringer und die Versicherten verbunden. Im Interes- se der Versorgungssicherheit ist daher für die Dauer des Verfahrens ein Tarif festzusetzen.

Ob, in welchem Umfang und ab wann eine rückwirkende Ausglei- chung der Tarifdifferenz zwischen dem mit dem vorliegenden Beschluss festgesetzten provisorischen Tarif und dem definitiven Tarif gerecht- fertigt sein wird, kann zum heutigen Zeitpunkt nicht beurteilt werden. Zudem sollte es den Parteien offenstehen, im Rahmen eines Vergleichs diese Frage zu regeln. Es wird daher im Endentscheid darüber zu befin- den sein, ob, in welchem Umfang und ab wann eine allfällige Tarifdiffe- renz auszugleichen sein wird. Nach Praxis und Lehre ist eine solche Anordnung zulässig (vgl. Xaver Baumberger, Aufschiebende Wirkung bundesrechtlicher Rechtsmittel im öffentlichen Recht, Zürcher Diss., Zürich/Basel/Genf 2006, N. 96). Dabei könnte höchstens die Differenz der beiden Tarife ausgeglichen werden. Es ist daher davon Vormerk zu nehmen, dass eine rückwirkende Geltendmachung der Tarifdifferenz zulässig ist, dass darüber aber im Endentscheid zu befinden sein wird.

B. Provisorischer Tarif ab 1. Januar 2012 B.1 Tarifhöhe Mangels eingereichter Kosten- und Leistungsdaten kann sich die vor- sorgliche Festsetzung einzig an den Anträgen des Leistungserbringers und der Versicherer orientieren. Gemäss Rechtsprechung des Bundes- verwaltungsgerichts sei in solchen Fällen in der Regel provisorisch der niedrigste unter den beantragten Tarifen festzusetzen, weil Nachfor- derungen gegenüber Krankenversicherern leichter abzuwickeln seien als Rückforderungen gegenüber Leistungserbringern. Das Bundesver- waltungsgericht übernahm mit dieser Rechtsprechung die entsprechen- de Praxis des Bundesrates (Urteil BVGer vom 23. April 2012 im Verfah- ren C 124/2012 E. 3.5.1; Zwischenentscheid des BVGer vom 27. Mai 2008 im Verfahren C-1390/2008 E. 4.1). Über diesen Tarif sei nur dann hinauszugehen, wenn dies zur Vermeidung nicht wiedergutzumachen- der Nachteile für die Leistungserbringer notwendig wäre. Vorliegend sind keine solchen nicht wiedergutzumachenden Nachteile ersichtlich, wenn der tiefste beantragte Tarif – derjenige der Assura – provisorisch festgesetzt wird. Für die Dauer der Tarifgenehmigungs- und -fest- setzungsverfahren ist daher mit Wirkung ab 1. Januar 2012 ein Tarif von Fr. 480 festzusetzen. In diesem Tarif ist der Investitionsanteil enthalten. B.2 Modalitäten Analog RRB Nr. 1578/2011 sind die bisherigen Modalitäten gemäss dem bis Ende 2011 geltenden Vertrag ab dem 1. Januar 2012 proviso- risch fortzuschreiben bzw. festzusetzen.

C. Instanzenzug Der Instanzenzug richtet sich nach demjenigen des Endentscheids. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann in der Hauptsache beim Bundes- verwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Beim vorliegenden Entscheid handelt es sich um einen selbstständig eröffneten Zwischen- entscheid, gegen den unter den Voraussetzungen von Art. 45 ff. des Bun- desgesetzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren (VwVG) eine Beschwerde erhoben werden kann (Art. 45 ff. VwVG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 2 KVG).

D. Aufschiebende Wirkung Gemäss Art. 55 Abs. 1 VwVG hat eine Beschwerde aufschiebende Wir- kung. Entsprechend ihrer Natur müssen vorsorgliche Massnahmen je- doch sofort wirksam und vollstreckbar sein (Kölz/Bosshart/Röhl a. a. O. § 6 N. 28). Das gilt auch im vorliegenden Fall: Die Drogenentzugsstation Beth Shalom muss mit Wirkung ab 1. Januar 2012 im Interesse einer ge- ordneten Spitalversorgung mit den provisorischen Tarifen abrechnen können. Käme einer Beschwerde aufschiebende Wirkung zu, würde die- ses Ziel vereitelt. Es sind keine öffentlichen oder privaten Interessen er- sichtlich, die gegen die sofortige Festsetzung provisorischer Tarife sprä- chen. Beschwerden gegen diesen Entscheid ist daher in Anwendung von Art. 55 Abs. 2 VwVG die aufschiebende Wirkung zu entziehen.

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Für stationäre Leistungen der Drogenentzugsstation Beth Shalom wird für die Dauer der Tarifgenehmigungs- und -festsetzungsverfahren mit Wirkung ab 1. Januar 2012 eine Tagesvollpauschale von Fr. 480 fest- gesetzt. Die für das Jahr 2011 vereinbarten Modalitäten gelten sinn- gemäss weiter.

II. Es wird davon Vormerk genommen, dass im Endentscheid fest- zulegen sein wird, ob, in welcher Höhe und ab wann eine allfällige Tarif- differenz auszugleichen sein wird.

III. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwer- deschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat.

IV. Beschwerden gegen diesen Entscheid wird die aufschiebende Wirkung entzogen.

V. Dispositiv I bis IV werden im Amtsblatt veröffentlicht.

VI. Mitteilung an folgende Parteien, je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder (E): – Quellenhof-Stiftung, Hauptsitz, Barbara-Reinhart-Strasse 20, 8404 Winterthur, – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8021 Zürich, – Assura assurance maladie et accident, Avenue C.-F. Ramuz 70, Case postale 533, 1009 Pully, – Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich, – KPT Krankenkasse AG, Postfach 8624, 3001 Bern, – Sanitas Krankenversicherung, Postfach 2010, 8021 Zürich, sowie an die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi