Krankenversicherung, GUD, Curaviva, CSS, Tarif für Akut- und Übergangspflege ab 1. Januar 2018, Vertragsgenehmigung und Vertragsverlängerung

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 23. Oktober 2019

931. Krankenversicherung (GUD, Curaviva, CSS, Tarif für Akut- und Übergangspflege ab 1. Januar 2018; Vertragsgenehmigung und Vertragsverlängerung)

Erwägungen

A. Ausgangslage Bei der Akut- und Übergangspflege handelt es sich um Pflegeleistun- gen, die im Anschluss an einen Spitalaufenthalt auf spitalärztliche An- ordnung während längstens zweier Wochen stationär in Pflegeheimen oder ambulant durch Spitex-Dienste erbracht werden. Das Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) re- gelt deren Finanzierung. Versicherer und Leistungserbringer vereinba- ren Pauschalen (Art. 25a Abs. 2 KVG). Der für die Jahre 2018 bis 2020 für die Kantonseinwohnerinnen und -einwohner geltende Anteil der Kran- kenkassen an den Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangs- pflege beträgt 45% (RRB Nr. 199/2017), entsprechend haben sich die Ge- meinden mit 55% an den Tarifen zu beteiligen. Für die Vergütung kam bis 31. Dezember 2017 der zwischen dem Heim- verband Curaviva Kanton Zürich (Curaviva) und dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (GUD) als Leistungserbringer einerseits und der CSS Kranken-Versicherung AG (CSS) anderseits ge- schlossene Tarifvertrag zur Anwendung. In dem mit RRB Nr. 877/2017 genehmigten Tarifvertrag wurde eine Tagespauschale von Fr. 168 verein- bart. Die von den Parteien geführten Verhandlungen für die Folgejahre führ- ten zu einer vertraglichen Einigung für das Jahr 2018. Die Verhandlungen über die Tarife für Akut- und Übergangspflege ab 1. Januar 2019 schei- terten.

B. Tarif für 2018; Vertragsgenehmigung Mit Schreiben vom 6. Juni 2019 reichten Curaviva und das GUD den am 16. Mai 2019 mit der CSS geschlossenen Tarifvertrag für das Jahr 2018 zur Genehmigung ein. Die Parteien vereinbarten eine Tagespau- schale von Fr. 168. Diese entspricht der bisherigen Pauschale. Der Tarif- vertrag ist mit dem KVG vereinbar. Der Vertrag ist zu genehmigen.

C. Tarif ab 1. Januar 2019; Anträge der Parteien Mit Schreiben vom 3. Juni 2019 beantragen Curaviva und das GUD, es sei mit Wirkung ab 1. Januar 2019 eine Tagespauschale von Fr. 247.10 für die von den Pflegeheimen erbrachten Leistungen der Akut- und Über- gangspflege festzusetzen. Der beantragte Tarif stütze sich auf Kosten- und Leistungsdaten von sechs Institutionen, die zusammen mehr als 90% der Leistungen im Bereich Akut- und Übergangspflege erbrächten. Für die Dauer des Festsetzungsverfahrens sei ein provisorischer Tarif in der bisherigen Höhe von Fr. 168 festzusetzen. Mit Eingaben vom 2. bzw. 4. Juli 2019 lehnen Curaviva und das GUD eine mögliche Vertragsverlängerung nach Art. 47 Abs. 3 KVG ab. Der bis- herige Tarif sei bereits zweimal einvernehmlich um jeweils ein Jahr ver- längert worden, um in den Verhandlungen mit der CSS eine Einigung erzielen zu können. Da sich an der Ausgangslage zwischen den Tarif- partnern seit dem Scheitern der Verhandlungen nichts geändert habe, wäre eine Einigung der Tarifpartner auch nach einer hoheitlichen Ver- tragsverlängerung durch die Kantonsregierung unwahrscheinlich. Mit Schreiben vom 29. Juli 2019 beantragt die CSS, für die Verrechnung von Leistungen der Akut- und Übergangspflege sei mit Wirkung ab 1. Ja- nuar 2019 eine Tagespauschale von höchstens Fr. 168 festzusetzen. Für die Dauer des Tariffestsetzungsverfahrens sei der bisherige Tarif von Fr. 168 im Sinne einer vorsorglichen Massnahme provisorisch festzusetzen. Wei- ter lehnt die CSS eine Vertragsverlängerung ab, da eine Einigung zwischen den Tarifpartnern auch ein Jahr später nicht zu erwarten sei.

D. Voraussetzungen für eine Vertragsverlängerung oder Tariffestsetzung Können sich die Parteien nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrags einigen, so kann die Kantonsregierung entweder den bestehenden Ver- trag um ein Jahr verlängern (Art. 47 Abs. 3 KVG) oder den Tarif festset- zen (Art. 47 Abs. 1 KVG). Voraussetzung dafür ist, dass die Verhandlun- gen zwischen den Parteien gescheitert sind oder die Tarifpartner zumin- dest Gelegenheit hatten, eine Vereinbarung zu treffen. Es ist unbestritten, dass die Parteien erfolglos Verhandlungen über einen neuen Tarifvertrag geführt haben. Die Voraussetzungen für eine Vertragsverlängerung oder Tariffestsetzung sind daher erfüllt.

E. Tariffestlegung ab 1. Januar 2019 Bei der Wahl, ob ein Tarif festzusetzen oder ob der bisherige Vertrag um ein Jahr zu verlängern ist, verfügt die Kantonsregierung über ein Aus- wahlermessen; ihr Ermessensspielraum ist nach herrschender Praxis weit (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bun- desverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2015, N. 1159). Die Vertragsverlängerung dient dazu, den Tarifpartnern eine zu- sätzliche Chance zur autonomen Lösung ihres Konflikts einzuräumen (vgl. Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. No- vember 1991, BBl 1992 I 181). Damit bringt das Gesetz zum Ausdruck, dass Tarife und Preise in erster Linie auf vertraglicher Grundlage zwi- schen Versicherern und Leistungserbringern geregelt werden sollen. Eine Vertragsverlängerung kann auch gegen den Willen einer Vertragspartei, die eine Tariffestsetzung verlangt, angeordnet werden (vgl. Eugster, a. a. O., N. 1160). Gemäss Art. 9 ff. der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kosten- ermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (SR 832.104) sind sämtliche Pfle- geheime, die Akut- und Übergangspflege erbringen und abrechnen, zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen verpflichtet. Die hierzu nach einheitlicher Methode zu führenden Kostenrechnungen und Leistungsstatistiken haben alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche und für die Ta- rifierung notwendigen Daten zu umfassen. Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen. Mit einer Vertragsverlängerung wird den Leistungserbringern Zeit und Gelegenheit eingeräumt, den Versicherern Einsicht in die Daten zu gewähren und gestützt darauf unterschiedliche Positionen zu überprü- fen, individuelle Besonderheiten vertieft abzuklären, Lösungsoptionen zu entwickeln und eine für beide Seiten akzeptable Vereinbarung auszu- handeln. Es ist davon auszugehen, dass auf der Grundlage von neuen, detaillierten Daten eine Verhandlungslösung möglich wird. Entsprechend ist der von den Parteien für das Jahr 2018 vereinbarte Tarifvertrag samt Tagespauschale von Fr. 168 um ein Jahr bis 31. Dezember 2019 zu ver- längern. Bei einer Vertragsverlängerung nach Art. 47 Abs. 3 KVG hat der Re- gierungsrat nicht erneut zu prüfen, ob der zu verlängernde Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang steht (vgl. Eugster, a. a. O., N. 1160). Da mit diesem Beschluss der Endentscheid ergeht, ist über die Begeh- ren um Erlass eines provisorischen Tarifs mit Wirkung ab 1. Januar 2019 nicht mehr zu befinden.

F. Provisorische Tariffestlegung ab 1. Januar 2020 Falls für die Parteien ab 1. Januar 2020 kein vom Regierungsrat rechts- kräftig genehmigter oder festgesetzter Tarif besteht, liegt ab diesem Zeit- punkt ein tarifloser Zustand vor. Entsprechend könnten in den Pflege- heimen erbrachte Leistungen der Akut- und Übergangspflege gegenüber den von der CSS vertretenen Versicherer nicht mehr fakturiert werden. Um dies zu vermeiden, ist die Weitergeltung des gemäss Erwägung E zu verlängernden Tarifvertrags ab 1. Januar 2020 provisorisch festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdiffe- renz zwischen dem provisorischen und definitiven Tarif vorzubehalten. Der provisorische Tarif gilt unpräjudiziell bis zum Vorliegen eines neuen, rechtskräftig genehmigten Tarifvertrags oder bis zur rechtskräftigen Festsetzung eines neuen Tarifs nach Scheitern von Vertragsverhandlun- gen, soweit die betroffenen Tarifpartner bis 2. Dezember 2019 keinen anderslautenden Antrag bezüglich provisorischen Tarifs stellen.

G. Instanzenzug Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsge- richt Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Der zwischen Curaviva Kanton Zürich und dem Gesundheits- und Umweltdepartment der Stadt Zürich einerseits und der CSS Kranken-­ Versicherung AG anderseits geschlossene Vertrag betreffend die Abgel- tung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen für die Akut- und Übergangspflege im Pflegeheim für das Jahr 2018 wird genehmigt.

II. Der in Dispositiv I genehmigte Tarifvertrag wird mit Wirkung ab 1. Januar 2019 um ein Jahr bis 31. Dezember 2019 verlängert.

III. Der in Dispositiv II verlängerte Tarifvertrag (samt der geltenden Tagespauschale von Fr. 168) gilt mit Wirkung ab 1. Januar 2020 für die Dauer eines Tarifgenehmigungs- oder Tariffestsetzungsverfahrens im Sinne einer vorsorglichen Massnahme provisorisch weiter, soweit bis 2. De- zember 2019 keine anderslautenden Anträge auf Festsetzung eines pro- visorischen Tarifs bei der Gesundheitsdirektion eingehen.

IV. Betreffend die in Dispositiv III provisorisch festgesetzte Tagespau- schale bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Diffe- renz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif durch die Berechtigten vorbehalten.

V. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit- tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Ur- kunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat.

VI. Dispositiv I–V werden im Amtsblatt veröffentlicht.

VII. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder [E]): – Curaviva Kanton Zürich, Thurgauerstrasse 66, 8050 Zürich – Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich, Postfach, Walchestrasse 31, 8021 Zürich – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach 2568, Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern – Gemeindepräsidentenverband Kanton Zürich, Postfach 2336, 8022 Zürich – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli