Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé :

1. de proposer les modifications de lois nécessaires pour la délivrance de licences aux hôpitaux, dans le but de créer des centres de compétence dans le domaine de la médecine de pointe et de rationaliser la gestion des coûts ;

2. de contrôler la concurrence entre les fournisseurs de prestations titulaires d'une licence.

Begründung

Il ne fait aucun doute qu'il existe des surcapacités dans le domaine de la médecine de pointe. Le fait que la santé publique relève des cantons et que ceux-ci subventionnent les hôpitaux publics et couvrent leurs déficits a conduit à un suréquipement et à des sureffectifs ruineux, dans un secteur coûteux par essence tel que celui de la médecine de pointe. Il est de plus en plus fréquent que de petits hôpitaux prennent en charge des actes qui seraient effectués de manière plus rationnelle par des cliniques plus importantes ou spécialisées.

Dans sa réponse du 24 novembre 1999 à l'interpellation Rychen 99.3556, "Médecine de pointe", le Conseil fédéral a confirmé que "pour des considérations de coûts et de qualité, une limitation du nombre de centres de transplantation serait une solution avantageuse pour la Suisse". Ce qui est vrai pour les transplantations l'est également dans d'autres domaines de la médecine de pointe (notamment en ce qui concerne le traitement des personnes atteintes de lésions cérébrales ou de spina-bifida, des hémiplégiques, des spastiques, des tétraplégiques et des brûlés). Dans sa réponse, le Conseil fédéral propose également de soumettre l'exploitation des centres de transplantation à une autorisation. Cette solution n'est pas entièrement satisfaisante. En ce qui concerne les cas susmentionnés, le nombre d'interventions hautement spécialisées, effectuées chaque année, a une incidence directe sur leur qualité. Les milieux spécialisés sont unanimes à penser que pour assurer la meilleure qualité au meilleur prix, il y a lieu de regrouper le traitement des patients dans quelques centres de compétence bien équipés où les personnes concernées pourront bénéficier d'un capital d'expériences et faire avancer la recherche clinique. Les ressources matérielles et personnelles y seront exploitées de manière rationnelle. La création de centres de compétence ne peut, en outre, que renforcer les atouts de la Suisse dans le domaine de la recherche. Le rôle de l'État est particulièrement crucial en ce qui concerne la médecine de pointe. Il lui appartient de poser des jalons et de définir les conditions qui doivent être remplies pour qu'une prestation puisse être offerte. L'octroi de licences s'inscrit parfaitement dans ce rôle directeur.

A première vue, l'octroi de licences pour la fourniture de prestations relevant de la médecine de pointe est une entorse à la souveraineté cantonale en matière de santé. En fait, cette restriction est déjà prévue par l'art. 58, al. 3, let. b, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, même si le Conseil fédéral ne s'en est pas souvent prévalu. S'il est vrai que l'octroi de licences est une mesure dirigiste, elle ne concerne qu'un secteur limité et très coûteux de la médecine de pointe. Cette approche est justifiée autant par les conditions actuelles de la santé que par le rôle de la médecine de pointe. L'exigence de qualité dans ce domaine rend même indispensable la définition de critères quantitatifs et qualitatifs très stricts pour l'octroi de licences. Il convient de limiter au maximum le nombre de licences délivrées pour une prestation. L'octroi sera fondé autant sur la qualité que sur des considérations économiques, afin d'assurer le meilleur accès possible aux prestations et de privilégier les fournisseurs les plus performants. L'optimisation de l'accès aux prestations implique également la prise en compte des facteurs régionaux. Les titulaires de licences seront soumis à une surveillance constante et, le cas échéant, mis en garde. Leur licence pourra leur être retirée. Tous les hôpitaux figurant sur les listes cantonales pourront demander une licence. Deux licences au moins seront délivrées pour une prestation. Il ne sera toutefois possible d'octroyer des licences à plus de trois fournisseurs que dans des circonstances exceptionnelles, notamment lorsque les cas à traiter sont très nombreux.

Les patients pourront choisir leur centre de compétence, ce qui forcera les titulaires de licence à améliorer constamment leurs prestations et leur efficacité. Cette liberté de choix obligera les fournisseurs à respecter les conditions d'octroi des licences et à satisfaire tant les patients que leurs organisations. Ce correctif permettra d'éviter que l'État ne conserve des structures inadaptées. Les premières prestations seront toutefois fournies par le centre de compétence le plus proche. Au terme de la phase aiguë, les patients pourront choisir librement la clinique où ils souhaitent être traités.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

L'offre de soins et, partant, le secteur hospitalier relèvent de la compétence des cantons en vertu de l'article 3 de la Constitution fédérale, qui définit la répartition des compétences. Il appartient à la Confédération de veiller à ce que la population puisse s'assurer contre les risques de maladie et d'accident à des conditions supportables. Alors que l'assurance-maladie et les cantons assument ensemble le financement du domaine hospitalier, l'organisation de ce domaine est du ressort des cantons. La Confédération n'a pas la possibilité d'édicter des règles dans ce secteur sans une délégation explicite de compétences. La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) ne prescrit aucune procédure particulière aux cantons en la matière.

Cependant, la LAMal contient un instrument destiné à la réduction des surcapacités dans le domaine des hôpitaux : c'est la planification hospitalière établie à l'échelon cantonal. Partant de la compétence des cantons, le Conseil fédéral a certes proposé, dans le projet de nouvelle péréquation financière destiné à la procédure de consultation, de fixer, au niveau suisse, des règles concernant la planification et l'attribution des capacités dans le domaine de la médecine de pointe et des soins hautement spécialisés. Mais, juridiquement, cette solution doit essentiellement relever de conventions intercantonales. En ce qui concerne les transplantations, le Conseil fédéral a proposé, dans le projet de loi fédérale sur la transplantation destiné à la procédure de consultation, que le pilotage et donc la désignation des centres de transplantation soient assumés par la Confédération. Le Conseil fédéral dispose d'un instrument de pilotage dans l'assurance obligatoire des soins, et précisément pour ce qui touche aux prestations de la médecine de pointe : la définition des conditions posées à la prise en charge des coûts par les assureurs. En effet, il est possible de désigner des centres habilités à fournir des prestations dans le cadre de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins. Le Département fédéral de l'intérieur a recouru à cette compétence dans les cas pour lesquels cette question se posait à propos de prestations contestées.

Le Conseil fédéral est conscient que l'assurance-maladie étant réglementée au niveau fédéral, toute harmonisation entraîne une série de questions d'application en raison de la structure fédéraliste du domaine de la santé. Il retient cependant qu'aujourd'hui déjà, on dispose d'instruments aptes à réduire les surcapacités, dans le domaine de la médecine de pointe aussi. Il semble problématique d'introduire un instrument de plus qui, par ailleurs, ne s'inscrit pas dans le concept actuel. Il convient enfin de noter que le domaine des "prestations de la médecine de pointe" ne peut être délimité clairement et que sa définition évolue en fonction des progrès de la médecine.

L'analyse du système sanitaire suisse a conduit le Conseil fédéral à lancer le projet "Politique nationale de la santé" qui traite, entre autres, de la planification de l'offre dans le secteur de la médecine de pointe. Tous les acteurs significatifs du domaine de la santé collaborent à l'élaboration de nouvelles ébauches de solutions dans le cadre de cette plate-forme politique. Le processus induit tiendra aussi compte d'arguments qualitatifs ou financiers au sens des explications fournies par l'auteur de la motion. Le Conseil fédéral ne considère toutefois pas adéquat de poursuivre isolément l'étude de l'attribution de licences. Mais il est prêt - dans le contexte global de l'orientation future de la politique de la santé dans le domaine de la médecine de pointe - à intégrer les préoccupations de l'auteur de la motion dans le processus de prise de décision.

En ce qui concerne l'application de la LAMal dans le domaine de la garantie de la qualité, l'Office fédéral des assurances sociales - en plus de son rôle déjà évoqué dans la définition du catalogue de prestations - a déjà organisé différents congrès à ce sujet, dont le plus récent a eu lieu les 9 et 10 avril 2001 à Lucerne. Le but de ces rencontres était d'offrir un forum de discussion aux partenaires de la santé, permettant de parler de la tâche de la garantie de la qualité confiée principalement aux associations de fournisseurs de prestations et aux assureurs-maladie.

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.