Wortlaut

Le domaine de l'assurance-maladie est un domaine sensible qui suscite de nombreuses polémiques depuis plusieurs années. La charge financière des cotisations est de plus en plus pesante pour les budgets des assurés, notamment pour les familles, les bas revenus et la classe moyenne.

Le reproche le plus souvent adressé aux assureurs-maladie concerne leur manque de transparence. En effet, alors que les cotisations subissaient une nouvelle augmentation importante pour le 1er janvier 2003, la plupart des assureurs refusent de répondre aux assurés qui demandent les chiffres expliquant cette augmentation. La seule réponse qu'ils obtiennent est que "ces chiffres ne sont pas publics".

Dans un domaine aussi sensible que celui de l'assurance-maladie, les contrôles effectués par la Confédération, conformément à l'article 21 LAMal (surveillance), revêtent une importance considérable et peuvent redonner ou faire perdre confiance aux habitants du pays. La Confédération a deux moyens de contrôle :

1. Celui effectué lorsque les assureurs soumettent leurs comptes à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), le 31 juillet de chaque année, pour déterminer les cotisations de l'année suivante. Cette démarche, faite sur la base de documents établis par l'OFAS, est bien connue du grand public, car elle donne lieu chaque année à une médiatisation assez forte.

2. Le contrôle effectué par des spécialistes de l'OFAS qui se rendent aux sièges des assureurs-maladie. Ces contrôles sont très importants et permettent d'améliorer sensiblement la transparence. Ces contrôles portent sur les finances de la caisse, sur la façon de traiter les admissions de l'assurance de base, ainsi que sur les prestations (répartition entre l'assurance de base et les assurances complémentaires, p. ex.). Les résultats de ces contrôles donnent très souvent lieu à des corrections dans la pratique de l'assureur-maladie, voire à des directives générales adressées à l'ensemble des assureurs pour l'application correcte de la loi sur l'assurance-maladie lorsque l'interprétation est erronée ou qu'il existe des inégalités de traitement entre assurés.

La qualité de ces contrôles est reconnue dans le milieu des assureurs. Or, le problème se situe sur leur fréquence. En effet, il m'a été donné de constater lors de mon activité professionnelle que dans deux caisses de grandeur moyenne (250 000 à 400 000 assurés) ces contrôles ont été espacés de huit ans dans l'une est de plus de sept ans dans l'autre. Ce rythme est manifestement insuffisant pour garantir l'indispensable transparence attendue par les assurés.

Aussi, je prie le Conseil fédéral de bien vouloir répondre aux questions suivantes :

1. Est-il au conscient de l'importance, pour la crédibilité de l'assurance-maladie, des contrôles effectués par l'OFAS aux sièges administratifs des assureurs-maladie ?

2. Peut-il renseigner précisément, sur la fréquence de ces contrôles ?

3. N'estime-t-il pas que ces contrôles, dans les administrations de toutes les caisses-maladie, s'imposeraient tous les deux ans au moins ?

4. Que pense-t-il faire pour améliorer la situation ?

Stellungnahme des Bundesrates

Chaque année, lOffice fédéral des assurances sociales (OFAS) contrôle les comptes de chacun des assureurs ainsi que les statistiques. Tous ces comptes sont présentés selon un même plan comptable établi par l'OFAS et ils ont été examinés auparavant par des organes de révision indépendants. En se fondant sur le résultat de ses contrôles, l'OFAS demande à l'organe de révision de procéder à d'autres contrôles, par exemple à un examen plus fouillé des placements de capitaux. Cette surveillance est complétée par des contrôles matériels sur place (audit).

1. Le Conseil fédéral est conscient de l'importance des contrôles matériels effectués au siège des assurances. Durant la procédure d'audit, le contrôle porte surtout sur l'organisation, la gestion de l'entreprise, les prestations d'assurance et les prestations de services, ainsi que sur la situation financière.

2. Les assureurs-maladie ne sont pas soumis à un audit selon un rythme précis, mais les contrôles s'effectuent en principe tous les quatre à cinq ans. La décision de procéder à un audit, d'en définir l'étendue ou de fixer la fréquence des contrôles découle essentiellement des problèmes spécifiques propres à la caisse, qui ont été mis en évidence par la révision annuelle des comptes, par les rapports de révision ou, enfin, par les recours des assurés portant sur la surveillance. La structure et la taille des assureurs-maladie sont aussi des éléments déterminants. Mis à part les audits complets, l'OFAS procède aussi à des contrôles sur place annoncés à court terme et axés sur un point précis. L'examen porte en général sur les instruments de contrôle et de gestion de la caisse, la conformité des primes, l'éventail des prestations remboursées (délimitation entre assurance de base et assurance complémentaire, respect du catalogue des prestations obligatoirement prises en charge), la qualité des prestations, ainsi que sur l'évolution future des comptes, des coûts d'exploitation et des placements. Les résultats des audits peuvent, le cas échéant, inciter l'OFAS à prévoir un second contrôle à court terme. Les plus grands des assureurs-maladie - ils couvrent environ 80 % des assurés - auront été contrôlés par audit d'ici la fin de 2003.

3./4. Les contrôles au siège des assureurs-maladie sont effectués depuis 1999. L'entrée en vigueur de la LAMal a donné des tâches supplémentaires à l'OFAS dans le domaine de la surveillance. Si, sous l'ancien droit, la surveillance se bornait aux frais d'administration, la surveillance financière s'applique maintenant aussi au bilan et au compte de résultats, à l'analyse des coûts d'exploitation et de leur évolution et à un examen par sondage des placements en papiers-valeurs (mouvements, évolution et rentabilité). Compte tenu du concept de surveillance présenté ci-avant, le Conseil fédéral juge qu'il n'est ni nécessaire, ni adéquat de soumettre l'ensemble des assureurs-maladie à un audit bisannuel systématique.

Réponse du Conseil fédéral.