Convention entre les hôpitaux universitaires et les assurances sociales sur les prix de base des forfaits par cas

Wortlaut

Récemment, on a appris que cinq hôpitaux universitaires suisses et les assureurs sociaux fédéraux étaient convenus d'un tarif (prix de base) pour les forfaits par cas. Ce tarif semble beaucoup plus élevé que ce qu'avait envisagé le Surveillant des prix (cf. lettre d'information du 13 janvier 2013, www.monsieur-prix.ch> Actualité> Informations destinées aux médias> Newsletter).

Selon un communiqué commun des hôpitaux universitaires de Bâle, de Berne, de Lausanne, de Genève et de Zurich, ceux-ci sont convenus avec l'assurance-accidents, l'assurance-invalidité et l'assurance militaire d'un montant de 11 213 francs voire davantage. L'année passée, le Surveillant des prix avait demandé un montant maximal de 9674 francs pour les prestations à la charge de l'assurance-maladie sociale.

Je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Comment le tarif hospitalier (prix de base) est-il déterminé pour les prestations à la charge des assureurs sociaux fédéraux (assurance-accidents, assurance-invalidité et assurance militaire) et pour celles à la charge de l'assurance-maladie sociale ? Quelles modifications sont intervenues depuis 2007, notamment en ce qui concerne les frais d'investissement ?

2. Comment se justifie une différence de tarif aussi importante dans le système du forfait par cas et comment est-elle compatible avec la réponse apportée par le Conseil fédéral aux chiffres 2 et 3 de la question Müller Walter 07.1027 ?

3. L'assurance-invalidité est fortement endettée. Appuie-t-elle néanmoins le communiqué précité, qui prévoit un montant de 11 213 francs voire davantage pour le tarif hospitalier (prix de base)?

4. Comment le Conseil fédéral veille-t-il dans le cas d'espèce à la coordination des tarifs avec d'autres branches des assurances sociales, telle que le prévoit l'art. 56, al. 2, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA)?

5. Que se passera-t-il si le Tribunal administratif fédéral parvient à un tarif moins élevé pour le domaine de l'assurance-maladie sociale ?

6. Le Conseil fédéral est-il disposé à préciser l'art. 56, al. 2, LAA au niveau de l'ordonnance, en interdisant que les tarifs applicables dans le domaine de la LAA dépassent de plus de 2 %, par exemple, les tarifs applicables dans le domaine de la loi fédérale sur l'assurance-maladie ?

Stellungnahme des Bundesrates

Le système suisse de sécurité sociale a évolué de façon ponctuelle, par ajouts et adaptations successifs. Les différentes branches des assurances sociales ne fonctionnent pas selon un dispositif identique. Unifier et harmoniser après coup un droit qui s'est développé sans coordination s'avère extrêmement complexe, car il existe parfois dans la structure, l'application et le financement respectifs des éléments fondamentaux qui ne sont pas compatibles. Alors que dans l'assurance-accidents régie par la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA ; RS 832.20), des contrats réglant la collaboration et fixant les tarifs doivent être passées au niveau national avec les personnes exerçant une activité dans le domaine médical, il n'existe pas de prescriptions similaires pour les établissements hospitaliers. En vertu de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), les conventions tarifaires sont approuvées, suivant le champ d'application, par le Conseil fédéral ou par les gouvernements cantonaux.

1. L'assurance-accidents, l'assurance-invalidité et l'assurance militaire (assureurs sociaux fédéraux) sont organisées au niveau national. Elles traitent tous les fournisseurs de prestations de la même manière et suivent le principe selon lequel les tarifs font l'objet de conventions négociées. Les conventions tarifaires conclues avec les hôpitaux, qui couvrent aussi les frais d'investissement, sont négociées par le Service central des tarifs médicaux LAA pour les trois assureurs sociaux fédéraux. Contrairement aux normes régissant l'assurance-maladie sociale, les lois relatives à l'assurance-accidents, à l'assurance-invalidité et à l'assurance militaire ne connaissent pas de dispositions de fond sur les tarifs hospitaliers. En l'absence de convention, le Conseil fédéral édicte les prescriptions nécessaires après avoir consulté les parties.

La LAMal, en revanche, prescrit dans le secteur hospitalier des structures tarifaires uniformes pour l'ensemble de la Suisse (art. 49 al. 1 LAMal). Les prix de base qui en font partie peuvent cependant être convenus par les assureurs au niveau cantonal, ou avec certains hôpitaux séparément, ce qui permet le cas échéant de tenir compte de circonstances spécifiques. L'article 43 LAMal contient en outre un certain nombre d'exigences concernant la formation des tarifs, notamment leur fixation d'après les règles d'une saine gestion économique et une structure tarifaire appropriée, ainsi que l'objectif que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. À l'article 59c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (RS 832.102), le Conseil fédéral a défini les principes relatifs à la fixation des tarifs selon une saine gestion économique, à la structuration appropriée ainsi qu'à l'adaptation des tarifs : le tarif peut couvrir au plus les coûts de la prestation justifiés de manière transparente et les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations, et un changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires.

Les frais d'exploitation et d'investissement étant compris dans tous les secteurs, il n'existe en fait plus de différences à cet égard. Néanmoins, il est précisé à l'art. 49, al. 3, LAMal que les coûts des prestations d'intérêt général, notamment pour la recherche et l'enseignement universitaire, ne peuvent être inclus dans les remboursements à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

2. Étant donné que certaines procédures de fixation des prix sont en cours dans l'assurance obligatoire des soins, il est difficile à l'heure actuelle de comparer les prix de base des assureurs sociaux fédéraux avec ceux de la LAMal. On retiendra cependant qu'il est répondu au souhait d'une coordination des systèmes tarifaires dans la mesure où, dans l'assurance-accidents, l'assurance-invalidité et l'assurance militaire, les tarifs hospitaliers pour le secteur des soins somatiques aigus se fondent sur la structure tarifaire Swiss DRG 2.0, que le Conseil fédéral a approuvée pour le domaine de la LAMal et qui s'applique donc dans l'une comme dans les autres, ce qui crée la possibilité d'une comparaison des prix de base.

3. L'assurance-invalidité (AI), avec des dépenses d'environ 250 millions de francs au titre des séjours hospitaliers, n'occupe qu'une place relativement modeste dans le système de santé, car elle n'octroie de prestations qu'aux enfants (jusqu'à l'âge de 20 ans) atteints d'une infirmité congénitale reconnue par elle. Elle s'est donc associée pour les questions tarifaires à l'assurance-accidents et à l'assurance militaire (cf. réponse 1). L'AI a approuvé les tarifs négociés avec les hôpitaux universitaires, tout en tenant compte des tarifs fixés par les cantons et de la nécessité de garantir la couverture en soins. Il s'agit là d'un compromis trouvé entre deux conceptions différentes. Lorsque aucun accord acceptable n'est trouvé avec un hôpital, le tarif est fixé par le Département fédéral de l'intérieur, ce qui est actuellement le cas pour un hôpital pédiatrique.

4. La prescription de coordination (uniformisation des structures des tarifs médicaux) formulée dans le message du 30 mai 2008 relatif à la modification de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (FF 2008 4897), que le Conseil fédéral invoquait déjà dans ses réponses 2 et 3 du 30 mai 2007 à la question Müller Walter 07.1027, a été mise en oeuvre comme indiqué ci-dessus. Les assureurs sociaux fédéraux et les assureurs-maladie utilisent la même structure tarifaire : Swiss DRG pour les prestations stationnaires et Tarmed pour les prestations ambulatoires. Le Conseil fédéral est cependant conscient, comme il l'a déjà indiqué dans sa réponse du 20 février 2012 à l'interpellation Stahl 12.4225, que l'application de la même structure tarifaire peut néanmoins aboutir à des prix différents selon la branche d'assurance sociale.

5. La fixation par le Tribunal administratif fédéral d'un prix de base plus bas dans le domaine de l'assurance obligatoire des soins n'aurait pas d'incidence directe sur les prix de base convenus par les assureurs sociaux fédéraux. Les conventions conclues garderaient leur validité.

6. Le Conseil fédéral refuse de préciser l'art. 56, al. 2, LAA au niveau de l'ordonnance comme le propose l'auteur de l'interpellation. La mise en place d'un prix quasi unique pour toutes les branches des assurances sociales remettrait en question non seulement la primauté des conventions des assureurs sociaux fédéraux, mais aussi la conception suivie jusqu'ici dans le domaine LAMal, selon laquelle les conventions sont conclues entre assureurs et fournisseurs de prestations et soumises à l'approbation de l'autorité compétente. Par ailleurs, étant donné les différences usuelles dans les prix de base appliqués dans l'assurance obligatoire des soins, la question se pose de savoir quelle devrait être la valeur de référence à l'échelle suisse pour les assureurs sociaux fédéraux.

D'un autre côté, le Conseil fédéral reconnaît qu'il n'y a pas de raison objective à ce que les forfaits par cas puissent différer d'une assurance sociale à l'autre. Il est donc disposé à examiner de quelle manière et par quelles mesures les prix de base des assureurs sociaux fédéraux pourraient être harmonisés avec ceux de l'assurance obligatoire des soins.

Réponse du Conseil fédéral.