Système de santé. Equilibrer l'offre de soins en différenciant la valeur du point tarifaire au lieu de geler une nouvelle fois les admissions

Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de soumettre au Parlement un projet de modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) qui permette d'échelonner la valeur du point tarifaire en fonction de la région, de la gamme de prestations ou de critères de qualité. Les partenaires tarifaires pourront ainsi assumer leurs responsabilités et veiller à une offre territoriale équilibrée.

Begründung

Notre système de santé est en pleine restructuration : dans les zones rurales, l'offre se réduit (notamment pour les soins de base), tandis que les niches lucratives de la médecine ambulatoire se multiplient dans les zones urbaines et créent une offre excédentaire coûteuse (accroissement du volume des prestations). Depuis 2002, la Confédération et les cantons ont tenté en vain de corriger ce déséquilibre en recourant aux instruments de planification de l'offre dont disposent les autorités (gel des admissions, clause du besoin, etc.). Selon la LAMal, les partenaires tarifaires jouent un rôle essentiel à cet égard, mais ils n'ont en fait pratiquement aucune marge de manoeuvre.

Les mauvaises incitations doivent disparaître du système tarifaire. Un marché concurrentiel ne peut fonctionner lorsque les tarifs et les prestations sont identiques : il ne peut produire ses bienfaits dans ces conditions. En revanche, si l'on donne aux partenaires tarifaires une marge de manoeuvre fondée sur des facteurs économiques (cf. réponse du Conseil fédéral à l'interpellation 05.3095), ceux-ci pourront corriger efficacement une offre excédentaire ou insuffisante en différenciant les prix régionaux pour chaque structure tarifaire en fonction de la gamme des prestations. Actuellement, notre système de santé ne connaît qu'une concurrence sur les prix, et les critères de qualité ne jouent aucun rôle dans celui-ci. Chaque fournisseur de prestations est rémunéré au même tarif, indépendamment de la qualité. Faire jouer la concurrence sur la qualité des prestations permettrait d'éliminer les offres excédentaires ou inadaptées et d'améliorer la qualité, et donc de faire baisser les coûts et le montant des primes. La présente motion :

1. permet aux partenaires tarifaires d'équilibrer l'offre de soins,

2. tient compte de la structure fédéraliste du système de santé,

3. permet une véritable concurrence sur la qualité (et les prix),

4. permet aux partenaires tarifaires d'assumer leurs responsabilités (cf. art. 43 al. 4 LAMal),

5. désamorce la problématique des différents rôles que jouent les cantons (régulateur, fournisseur de prestations et contributeur financier) et des conflits d'intérêts qui en découlent.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

Stellungnahme des Bundesrates

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) prévoit à l'article 43 plusieurs types de tarifs pour l'établissement des factures des fournisseurs de prestations. Pour les tarifs à la prestation, qui doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme fixée par convention sur le plan suisse, des points sont attribués à chacune des prestations, et une valeur du point est fixée, généralement sur une base conventionnelle et approuvée au niveau cantonal. Une différenciation des tarifs en fonction de l'éventail des prestations existe donc déjà au niveau de la structure tarifaire : différentes prestations ne donnent pas droit à la même rémunération.

Dans ses travaux de préparation de la réglementation destinée à prendre le relais de la limitation des admissions, le Conseil fédéral a déjà examiné l'opportunité d'instaurer des tarifs différenciés pour piloter l'offre dans le domaine ambulatoire. Outre le fait qu'une telle pratique irait à l'encontre des principes de l'assurance obligatoire des soins (notamment celui, essentiel, qui prévoit que les tarifs couvrent au plus les coûts des prestations justifiés de manière transparente), la question de l'efficacité de la mesure et celle des incitations qu'elle créerait se sont révélées problématique.

Il faudrait en premier lieu que le citoyen accepte le changement de paradigme, qui consisterait à passer d'un système où les primes servent à rémunérer les coûts des prestations, à un système où les primes servent à financer un tarif qui influence la décision des médecins de s'installer dans une région ou non. Au final, certains citoyens devraient accepter de payer plus cher pour la même prestation, uniquement à des fins de politique d'incitation envers les fournisseurs de prestations.

En ce qui concerne la mise en oeuvre des tarifs différenciés, elle serait compliquée (il n'est pas aisé de définir le prix correct), lourde (le prix devrait être redéfini régulièrement en fonction de l'évolution de l'offre) et coûteuse (il faudrait mettre des monitorings en place et modifier les conventions tarifaires nécessite de gros investissements de la part des partenaires).

L'efficacité des tarifs différenciés est contestable. Il ne faut par exemple pas oublier que le médecin qui s'installe ne prend pas que le tarif des prestations en considération, il évalue aussi l'environnement social, le cadre de vie, la possibilité de travailler à temps partiel. Par ailleurs, on peut s'attendre à ce que la différence de tarif doive être massive pour inciter à pratiquer la médecine de premier recours dans une zone périphérique et non une spécialité dans un centre urbain.

Les tarifs différenciés auront des effets indésirables, notamment le déplacement des patients là où la prestation sera la moins coûteuse. Du côté des médecins, si c'est le tarif à la prestation qui s'applique, une baisse de valeur du point risque d'être compensée par une augmentation des prestations fournies.

Le Conseil fédéral est d'avis que la loi fédérale sur l'assurance-maladie offre une bonne marge de manoeuvre aux partenaires pour agir grâce à l'autonomie tarifaire. En optant pour un tarif qui ne soit pas obligatoirement uniforme sur le plan suisse, il serait possible de mieux prendre en compte les particularismes régionaux. Les conventions actuelles contiennent par ailleurs déjà des dispositions en matière de qualité. Ces dispositions peuvent notamment prévoir un effet sur la rémunération en cas de qualité jugée insuffisante au regard des critères convenus par les partenaires tarifaires. Il est par contre très probable que la vérification du respect des accords passés en la matière et l'application des sanctions définies entre partenaires pourraient être mieux mises en oeuvre. Le Conseil fédéral estime cependant qu'une différenciation des tarifs basée sur des critères qualité ne permettrait pas de réguler l'offre en soins au niveau régional, créant en particulier des incitations indésirables et exigeant des mesures d'accompagnement lourdes à mettre en oeuvre.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.