Qualitätssicherung bei Rentenanpassungen infolge von somatoformen Schmerzstörungen

Wortlaut

In Fachkreisen bestehen Zweifel, ob im Fall von somatoformen Schmerzstörungen IV-Rentenanpassungen mit einem qualitativ und professionell genügenden Verfahren erfolgen. Deshalb wird der Bundesrat ersucht, folgende Fragen zu beantworten:

1. Gibt es medizinische Erkenntnisse, die der politischen Vorstellung widersprechen, dass Schmerzen, bei denen kein "organisches Korrelat" gefunden werden kann, überwindbar sind?

2. Gibt es objektivierbare Kriterien, mit denen präzise der empfundene Schmerz verursacht durch ein diagnostiziertes "organisches Korrelat" vorausgesagt werden kann?

3. Muss ein Gutachten einer Medas eine vorgegebene Form mit vorgegebener Struktur aufweisen?

4. Werden die eingereichten Gutachten systematisch auf ihre Qualität geprüft?

5. Werden die eingereichten Gutachten von einer Fachperson systematisch auf ihre medizinische Logik geprüft?

6. Wie wird sichergestellt, dass auch nicht medizinisch geschulte Personen (Juristen, Versicherte usw.) ein Medas-Gutachten verstehen und nachvollziehen können?

7. Gibt es einen Kriterienkatalog, der es erlaubt, die Qualität eines Medas-Gutachtens zu beurteilen? Für Medizinalpersonen? Für medizinisch nicht geschulte Personen?

8. Kann der Versicherte ein zu seinem Fall erstelltes Gutachten einsehen und Stellung dazu beziehen, bevor die IV eine Entscheidung fällt?

9. Wie wird sichergestellt, dass medizinische Vorhaltungen gegen ein Medas-Gutachten medizinisch kompetent beurteilt werden? Immerhin handelt es sich bei den Medas-Gutachten meistens um polydisziplinäre Gutachten, die mehrere medizinische Fachrichtungen umspannen.

10. Wie wird sichergestellt, dass Gutachter fachlich auf dem neuesten Stand der Forschung sind?

11. Wie wird sichergestellt, dass die Gutachter die zu ihrem Fachgebiet gehörenden und in der Praxis angewandten Methoden kennen und auch beherrschen?

12. Werden Qualitätstests zu den medizinischen Standards bei den Medas-Gutachterstellen durchgeführt, z. B. durch eine Art Ringproben (z. B. mehrere Gutachterstellen müssen denselben Versicherten beurteilen)? Oder durch Beurteilung von Gutachten aus Stichproben durch eine Art Obergutachter?

13. Werden die Mitarbeiter der IV, Sachbearbeiter und medizinisches Fachpersonal, im Lesen und Verstehen von Gutachten geschult?

14. Falls gegen ein Medas-Gutachten eine Beschwerde eingereicht wird, welche Rolle nehmen die Gutachter bei der Bearbeitung der Beschwerde ein? Welche Verantwortung müssen die Gutachter tragen, wenn sich eine Beschwerde als berechtigt herausstellt?

15. Für das Gutachten können sich die Gutachter nur kurz mit dem Versicherten persönlich auseinandersetzen. Dahingegen kennen die behandelnden Ärzte (meistens spezialisierte Fachärzte) ihren Patienten mit seiner Leidensgeschichte über längere Zeit. Wie werden die behandelnden Ärzte in den Begutachtungsprozess mit einbezogen?

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. Die Frage nach der Überwindbarkeit der Erwerbsunfähigkeit und damit auch die Frage nach der Zumutbarkeit der Überwindung aus objektiver Sicht sind seit jeher rechtliche Fragestellungen in der IV. Eine präzise Voraussage des empfundenen Schmerzes ist nicht möglich, da Schmerzen per se ein subjektives Empfinden darstellen. Die versicherungsmedizinische Abklärung in der IV muss deshalb sicherstellen, dass die Zumutbarkeit der Überwindung nicht nach dem subjektiven Empfinden der versicherten Person beurteilt wird, unabhängig von der Art des Gesundheitsschadens. Mit dem Entscheid des Bundesgerichtes vom 3. Juni 2015 (BGE 141 V 281) wurde die sogenannte Überwindbarkeitsvermutung aufgegeben, zugunsten eines strukturierten Beweisverfahrens (Feststellung der Gesundheitsschädigung und des funktionellen Schweregrades, Konsistenzprüfung), welches das tatsächliche Leistungsvermögen betroffener Personen mit unklaren Beschwerdebildern ergebnisoffen und einzelfallgerecht bewerten soll. Das Bundesgericht entwickelte ein neues Prüfschema für psychosomatische Leiden, in welchem die massgebenden Indikatoren benannt werden. Dieses Schema bildet den normativen Rahmen für ein ergebnisoffenes und ressourcenorientiertes Abklärungsverfahren. Mit diesem Verfahren liegt weiterhin nur dann eine invalidisierende Erwerbsunfähigkeit vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (vgl. Art. 7 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; SR 830.1). Die Erfahrungen der IV zeigen, dass sich dieses Verfahren in der Praxis bewährt hat, und die Rechtsprechung des Bundesgerichtes zeigt, dass deren Anwendung durch die IV-Stellen bundesrechtskonform erfolgt.

3. Das Bundesamt für Sozialversicherungen geht einen Schritt weiter als das Bundesgericht und wendet das neue Beweisverfahren bei allen gesundheitlichen Leiden in der IV an. Dazu wurde ein auf den Indikatoren des Bundesgerichtes basierender, einheitlicher Gutachtensauftrag mit einem einheitlichen Fragenkatalog für alle Arten von medizinischen Begutachtungen in der IV entwickelt, der verbindlich ist (vgl. Rundschreiben Nr. 339 vom 9. September 2015).

Mit dem Ziel, die Struktur- und Prozessqualität der medizinischen Begutachtung in der IV zu verbessern, wurde in einem zweiten Schritt ein Gutachtensauftrag in einer Arbeitsgruppe (IV, Gutachter und Gutachterinnen, Fachgesellschaften, Versicherte und Gerichte) erarbeitet. Damit wird eine Vereinheitlichung der Gutachtensaufträge, der Fragestellungen und neu auch der Gutachtensstruktur herbeigeführt. Diese Vorlagen werden voraussichtlich per 1. Januar 2018 in der IV in Kraft treten.

4./5./7. Alle Gutachten müssen innerhalb von zwanzig Tagen nach Eingang sorgfältig und gründlich unter Einbezug des regionalen ärztlichen Dienstes (RAD) auf die formelle und inhaltliche Qualität überprüft werden. Die Prüfung erfolgt basierend auf den normativen Vorgaben des Bundesgerichtes (Indikatoren) und den fachspezifischen Leitlinien zur versicherungsmedizinischen Begutachtung. Nach erfolgter Konsistenz- und Plausibilitätsprüfung der Gutachten durch den RAD erfolgt die Einschätzung durch den Sachbearbeiter, ob das Gutachten entsprechend verlässlich, gut begründet und im Hinblick auf den von der IV-Stelle zu fällenden Leistungsentscheid vollen Beweiswert aufweist.

6. Die Rechtsanwender (IV-Stellen und Gerichte) können dem Gutachten dank der obenerwähnten Vereinheitlichung von Auftrag und Struktur die notwendigen Informationen und medizinischen Einschätzungen entnehmen. Der bereits einheitliche Fragenkatalog und die zukünftige einheitliche Struktur der Gutachten führen dazu, dass diese Informationen für Rechtsanwender noch leichter zu verstehen sind.

8. Im Rahmen des Amtsermittlungsverfahrens hat die versicherte Person jederzeit ein vollumfängliches Akteneinsichtsrecht und damit auch den Einblick in alle erstellten Unterlagen, so auch in die Gutachten.

9. Sofern im Rahmen des Vorbescheidverfahrens Vorhaltungen gegen medizinische Gutachten vorgebracht werden, werden diese in den IV-Stellen grundsätzlich mittels einer wie oben beschriebenen interdisziplinären Prüfung unter Einbezug des RAD behandelt.

10./11. Nahezu alle Gutachterinnen und Gutachter in der Schweiz sind auch als behandelnde Ärztinnen und Ärzte tätig, womit der Bezug zwischen Medizin und Versicherungsmedizin sichergestellt ist. Im Bereich der Behandlung (Medizin) erfolgt die fachspezifische Fortbildung im Rahmen der zur Beibehaltung des Facharzttitels notwendigen Fortbildung, für welche das Schweizerische Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung zuständig ist. Für die Weiterbildung auf dem Gebiet der medizinischen Begutachtung (Versicherungsmedizin) wurde die Swiss Insurance Medicine von der FMH (Swiss Medical Association) beauftragt. Sie stellt mit ihrem Ausbildungsprogramm die Weiterbildung wie auch die Rezertifizierung auf dem Gebiet der Versicherungsmedizin sicher.

12. Eine übergeordnete Qualitätskontrolle im Sinne der gestellten Fragen findet bislang nicht statt, da noch keine entsprechenden Strukturen und Institutionen vorhanden sind. Heute obliegt es den IV-Stellen, die in Auftrag gegebenen Gutachten auf ihren Beweiswert zu prüfen. Somit liegt es in ihrer Verantwortung, im Austausch mit den beauftragten Gutachterinnen und Gutachtern die notwendige Qualitätssicherung und die Verwertbarkeit der Gutachten sicherzustellen. Eine Qualitätssicherung findet heute in dem Sinne statt, dass den Gutachterinnen und Gutachtern seit 2015 nebst den Entscheiden der IV-Stellen (Art. 76 Abs. 1 Bst. g der Verordnung über die Invalidenversicherung; SR 831.201) auch diejenigen Urteile (Art. 9a der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; SR 830.11) zugestellt werden, in denen ihre Gutachten gerichtlich gewürdigt worden sind. Auf diese Weise verfügen sie über wichtige und interessante Hinweise, ob ihre Gutachten die Fragen umfassend beantwortet haben, nachvollziehbar sind und vollen Beweiswert haben. Diese Angaben sind für die IV-Stellen wichtige Informationen im Hinblick auf weitere Gutachtensaufträge.

Um die Qualitätssicherung wie auch die Qualitätskontrolle von medizinischen Gutachten zu verbessern, schlägt der Bundesrat in seiner Botschaft zur Weiterentwicklung der IV (vgl. BBl 2017 2625) die Schaffung von gesetzlichen Grundlagen vor, damit Kriterien für die Zulassung von medizinischen Gutachterinnen und Gutachtern für alle Sozialversicherungen festgelegt werden können und eine unabhängige Stelle zur Qualitätssicherung von Gutachterstellen geschaffen werden kann.

13. Die Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter der IV-Stellen werden fachspezifisch aus- und weitergebildet. Gesamtschweizerisch bietet das Bildungszentrum IV zudem Kurse in den verschiedensten Fachgebieten an.

14. Mit der Übernahme des Gutachtens durch die IV-Stelle (vgl. Ziff. 12) haben die Gutachterinnen und Gutachter ihren Auftrag erfüllt und nehmen in einem allfälligen Beschwerdeverfahren keine aktive Rolle mehr ein.

15. Im Rahmen des ressourcenorientierten Abklärungsverfahrens in der IV sollen die behandelnden Ärztinnen und Ärzte wenn immer möglich einbezogen werden, und zwar im mündlichen Austausch wie auch durch gezieltes Einholen von schriftlichen Arztberichten. Ihre Erkenntnisse sollen frühzeitig in den Entscheidprozess der IV einfliessen und dokumentiert werden. Mit diesem Vorgehen stehen den Gutachterinnen und Gutachtern die Informationen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte bereits zur Verfügung. Sofern es sich im Rahmen der Begutachtung als sinnvoll oder notwendig erweist, steht es den Gutachterinnen und Gutachtern offen, sich direkt mit den behandelnden Ärzten auszutauschen.

Antwort des Bundesrates.