Lehren für die Flugsicherheit in der Schweiz aus dem Schlussbericht der Sust zum Unglück vom 4. August 2018 am Piz Segnas

Wortlaut

"Wo immer wir den Teppich angehoben haben, hatte es Dreck darunter", so Daniel Knecht (Untersuchungsleiter der SUST) im Schweizer Fernsehen am 28. Januar 2021 zum Ergebnis des Schlussberichtes Nr. 2370 der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle über den Unfall des Verkehrsflugzeuges Junkers Ju 52/3m g4e, HB-HOT, betrieben durch Ju-Air vom 4. August 2018 1,2 km südwestlich des Piz Segnas, Flims (GR).

Das Flugunglück geschah durch "hochriskante Manöver", muss dem SUST Schlussbericht Nr. 2370 entnommen werden. Bei diesem tragischen Unglück fanden 20 Menschen den Tod, was unermessliches Leid für die Angehörigen bedeutet.

Es gilt aus dem Unfallbericht, für die staatliche Aufsicht über die Flugbetriebe die Lehren zu ziehen, um Flugoperationen immer sicherer zu machen und möglichst Unfälle zu verhindern, bzw. ist alles daran zu setzten, dass ähnliche Vorkommnisse und Versäumnisse wie im Vorfeld des Ju-Air Unglücks bei den staatlichen Behörden nicht mehr vorkommen. Dieses im Interesse der Flugsicherheit, im Interesse der Crews und natürlich im Interesse der Passagiere, die sich voller Vertrauen in die Sicherheit in die Obhut der Flugbetriebe begeben.

Der Schlussbericht der SUST enthält viele schwerwiegende Beanstandungen gegenüber dem Flugbetrieb, den Piloten und der staatlichen Aufsicht dem BAZL. Es verwundert sehr, dass solches in der Schweiz geschehen konnte. Umso mehr, als dem Unfall vom 4. August 2018 über Jahre hinweg eine grosse Anzahl von Verstössen gegen den VFR-Guide des Luftfahrthandbuches (AIP) vorausgingen, die zwar dem BAZL bekannt waren - weil sie gemeldet waren - jedoch ohne Folgen blieben. So wurde unter anderem gemäss Schlussbericht der SUST durch Ju-Air

- immer wieder in der Schweiz und im Ausland zu tief geflogen;

- mehrere Luftraumverletzungen gemacht;

- nicht oder mangelhaft ausgeführte Wartungsarbeiten vorgenommen;

- personellen Verflechtungen der Ju-Air mit ihren Wartungsbetrieben wurden nicht "genügend Beachtung" geschenkt; - Beanstandungen des BAZL aus Audits wurden nicht umgesetzt und in der Folge wurden dieses auch nicht geahndet. Zu dem Checkflug vom 13. September 2016 mit dem BAZL Inspektor an Bord - dem einzigen Checkflug während 10 Jahren vor dem Unfall - hält der SUST Schlussbericht Nr. 2370 fest, dass "Gebirgskreten mehrfach deutlich unterhalb der Sicherheitsüberhöhung von mindestens 1000 ft (300m über Grund) überquert wurden. Auch wurden Gebirgskreten steigend oder rechtwinklig angeflogen. Die Flugwegwahl widersprach deutlich den vom BAZL verfassten Richtlinien "für Flüge in den Alpen Dieser Flug wurde durch den mitfliegenden Inspektor des BAZL in jeder Hinsicht als tadellos beurteilt", (vgl. Anhang A1.17 zum Schlussbericht HB-HOT und ff).

Das Dulden dieses Vorgehens oder wie hier das aktiv die Abweichungen akzeptieren und dieses gar durch Lob zu verstärken, ist durch Laien nicht zu verstehen.

Die SUST untersuchte in ihrem Schlussbericht Nr. 2370 216 Flügen der JU-Air. Bei 30,1 Prozent der Flüge gab des keine Überschreitungen, bei 33,3 Prozent waren die Überschreitungen geringfügig und bei 35,6 Prozent oder bei 79 Flüge waren die Überschreitungen "riskant" (19,9 Prozent von 35.6%) oder "hochriskant" (16,7 Prozent von 35,6%).

Zu diesen erschreckenden Zahlen kommen noch zusätzliche negative Feststellungen aus anderen Bereichen des doch eher kleinen Unternehmens hinzu.

Der Schlussbericht der SUST kommt zu dem vernichtenden Fazit, dass "dass es der Aufsichtsbehörde nicht gelang, ein tatsächliches Bild vom Flugbetrieb der Ju-Air zu gewinnen... Der Umstand, dass die Aufsichtsbehörde nicht in der Lage war, die zahlreichen betrieblichen Mängel und Risiken zu erkennen oder in dieser Hinsicht zu korrigierende Wirkung zu entfalten, muss als systematisch beitragender Faktor zum Unfall betrachtet werden (SUST Schlussbericht Nr. 2370. S. 69 von 83).

Das führt mich zu folgenden Fragen an den Bundesrat auch andere Flugbetriebe der Schweiz betreffend, wie die Linienfluggesellschaft, die Arbeitsflieger (Helikopter) und die Flugunternehmen im Rettungsbereich und vor allem zur Rolle der Behörden in der Luftaufsicht:

1. Wie erklärt es sich der Bundesrat, dass die Ju-Air so viel Sympathien bei der Aufsichtsbehörde, dem BAZL, genoss, wie es aus dem Schlussbericht der SUST Nr. 2370 zu folgern ist?

2. Wie stellt der Bundesrat sicher, dass solch "systematisches Ausblenden" von Ereignissen und Fehlern nicht mehr vorkommt?

3. Wie viele Vorfälle werden dem BAZL jährlich von den kommerziell tätigen Unternehmen (Flächen- und Helikopter-Betriebe) gemeldet?

4. Wie viele Beanstandungen erhebt das BAZL aus seiner Überwachungs- und Kontrolltätigkeit jährlich?

5, In wie vielen Fällen kommt es vor, dass Fluggesellschaften Beanstandungen des BAZL nicht termingerecht erledigen?

6. Welche Massnahmen verfügt das BAZL in Fällen solcher Terminüberschreitungen?

7. Wie viele solcher Massnahmen sind jeweils in der vergangen 3-5 Jahren seitens BAZL verfügt worden?

8. Wie überwacht das BAZL seine verfügten Massnahmen und deren Umsetzung?

9. Welche Schlüsse zieht der Bundesrat aus dem Untersuchungsbericht der SUST auf die Arbeiten des BAZL (z. B. betreffend Organisation, Abläufe, Ausstandsfragen)

10. Welche weiteren generellen Schlüsse zieht der Bundesrat aus dem Schlussbericht der SUST Nr. 2370 betreffend die Luftfahrtsicherheit in der Schweiz?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Die Aufsichtstätigkeit des Bundesamtes für Zivilluftfahrt BAZL orientiert sich am Risikoprofil der beaufsichtigten Flugbetriebe. Bei der Definition der Risikostufe kommen die von der Europäischen Agentur für Flugsicherheit EASA vorgegebenen und europaweit angewendeten Kriterien zum Einsatz.

Die Ju-Air war in der Kategorie der Flugbetriebe mit kleinem Risiko eingestuft. Die Einstufung erfolgte aufgrund der kleinen Anzahl von operationellen Luftfahrzeugen, der Art des Flugbetriebs (Sichtflug bei Tag), den sehr erfahrenen Flugbesatzungsmitgliedern, sowie aufgrund der verhältnismässig geringen Anzahl von Vorfallmeldungen.

2. Seit dem Unfall im August 2018 hat das BAZL zahlreiche Massnahmen zur Erhöhung der Sicherheit im Betrieb von gleichartigen Luftfahrzeugen ergriffen. Insbesondere wird kein kommerzieller Flugbetrieb mit Luftfahrzeugen in der Sonderkategorie "Historisch" mehr zugelassen. Bei der Aufsicht über die Flugbetriebe werden die Aspekte der Sicherheitskultur und der Sicherheitsmanagement-Systeme vermehrt einbezogen. Zudem hat das UVEK das unabhängige niederländische Institut "NLR - Royal Netherlands Aerospace Centre" beauftragt, die Luftfahrtaufsicht des BAZL zu untersuchen. Der Schlussbericht wird bis Mitte 2021 vorliegen.

3. In den vergangenen drei Jahren wurden dem BAZL 3498 (2018), 4115 (2019) und 1849 (2020 - pandemiebedingte Einschränkung des Flugbetriebs) Vorfälle über das im EASA Raum standardisierte ECCAIRS System gemeldet. Diese Meldungen beinhalten häufig kleinere Auffälligkeiten im Betrieb und sind wichtig für die systemische Verbesserung von Vorschriften und Empfehlungen. Sie werden auch zur Steuerung der Aufsichtstätigkeit verwendet.

4./5. Im jährlichen Durchschnitt von 2016-2019 erhob das BAZL in den Bereichen Flugbetrieb und Flugtechnik 1275 Beanstandungen, stellte also die nicht-konforme Umsetzung des geltenden Rechts fest. Dazu gehörten beispielsweise Fehler in der betrieblichen Dokumentation, eine ungenügende Umsetzung von Verfahren, aber auch sicherheitsrelevante Beanstandungen, die eine sofortige Behebung notwendig machten. In diesen Jahren haben Fluggesellschaften (kommerzielle Flugbetriebe mit Flächenflugzeugen) durchschnittlich 63 Beanstandungen nicht termingerecht behoben.

6./7. Wenn Beanstandungen nicht zeitgerecht behoben werden, leitet das BAZL automatisch einen Eskalationsprozess ein: nach Gewährung einer kurzen Frist wird eine bestehende Genehmigung entzogen oder mit Auflagen eingeschränkt. Dies erfolgt unter Berücksichtigung der Verhältnismässigkeit; im Extremfall kann die Betriebsbewilligung entzogen werden.

8. Für die Verwaltung der Aufsichtsaktivitäten und die Verfolgung von Beanstandungen verwendet das BAZL eine spezifisch entwickelte Software. Kann eine Organisation bis zur vereinbarten Frist weder eine Behebung noch einen verbindlichen Behebungsplan vorlegen, verfügt und überwacht das Amt entsprechende Massnahmen. Je nach Sicherheitsrelevanz beinhaltet dies eine unmittelbare Überprüfung bei der Organisation oder eine Überprüfung anlässlich der nächsten ordentlichen Aufsichtsaktivität.

9. Das BAZL anerkennt die durch die Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST ausgesprochenen Sicherheitsempfehlungen im Bericht Nr. 2370 und hat einen Teil der Massnahmen bereits umgesetzt.

10. Der tragische Unfall der Ju-Air hat bestehende Mängel im Bereich der Sonderkategorien von Luftfahrzeugen aufgezeigt. Die Erkenntnisse werden zur Sicherheitsverbesserung genutzt. Der Bundesrat hat keine Anhaltspunkte, dass sich die Luftfahrtsicherheit in der Schweiz negativ entwickelt.

Antwort des Bundesrates.