Assurance-maladie obligatoire. Les réserves excédentaires sont-elles contraires à la loi, tout comme la manière dont le Conseil fédéral entend les restituer?

Wortlaut

1. Selon le Conseil fédéral, l'autorité de surveillance a-t-elle failli dans l'approbation des primes depuis l'entrée en vigueur de la LSAMal, puisque le niveau élevé des primes approuvées a entraîné des réserves excessives ?

2. Que peut répondre le Conseil fédéral à la critique selon laquelle une application correcte de la LSAMal n'aurait pas permis l'existence de telles réserves excédentaires, qui par conséquent ont amené la population a payer des primes systématiquement trop élevées ?

3. Que répond-il à la critique selon laquelle la nouvelle ordonnance sur la "réduction volontaire des réserves" ne profitera pas forcément aux assurés ayant payé des primes trop élevées pendant des années, si par exemple, ils ont récemment changé d'assureur ou sont décédés ?

4. Dans ce contexte, qu'a-t-il à répondre aux reproches rapportées en octobre 2021 dans la presse surtout en Suisse romande, selon lesquels la restitution directe des réserves excessives, payées et accumulées dans une région, pourrait être restituée, telle un cadeau, dans une autre région ?

5. La réduction directe des réserves selon la nouvelle ordonnance est-elle légale et prévue dans la loi ?

a. Si oui, à quel article de la loi (LSAMal ou LAMal) le Conseil fédéral se réfère-t-il ?

6. Est-ce que le "calcul au plus juste" des primes prévus dans la nouvelle ordonnance afin de réduire volontairement les réserves est conforme à la loi (LSAMal) ou risque-t-il d'entraîner des primes ne couvrant pas les coûts ?

a. Si ce calcul est conforme à la loi (LSAMal), comment peut-on garantir qu'une réduction volontaire des réserves respecte le principe légal des primes couvrant les coûts ?

7. Dans la nouvelle ordonnance, est-il dans l'intention du Conseil fédéral de s'opposer à la volonté du législateur, qui a clairement voulu et défini la compensation volontaire des primes encaissées en trop à l'art. 17 LSAMal, en reléguant cette mesure au troisième rang des mesures de réduction des réserves et, par là même, d'en complexifier l'application ?

8. Le Conseil fédéral est-il conscient que l'introduction de sa nouvelle ordonnance a engendré une augmentation massives des actions commerciales de certains assureurs-maladie avant même l'approbation des primes ?

a. Si oui, que compte-t-il entreprendre pour limiter la déstabilisation du système qu'entraîne ce type d'actions ?

Je remercie le Conseil fédéral pour ses réponses

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. Sur le plan de la technique de l'assurance, les primes sont estimées au plus proche des coûts. Sur les dix dernières années, les primes se sont situées cinq fois au-dessus des coûts et cinq fois au-dessous. La constitution des réserves des assureurs ces dernières années est imputable à différents facteurs : les résultats exceptionnellement bons des placements en capitaux en représentent la part prépondérante. La révision du TARMED a pour sa part entraîné des économies supérieures à celles qui avaient été pronostiquées. En 2020, le report des opérations et des traitements non urgents suite à la pandémie de covid a également eu une influence non négligeable sur les coûts à la charge de l'assurance-maladie. Dans ces circonstances, le Conseil fédéral estime que l'autorité de surveillance a pleinement réalisé sa tâche.

3. La réduction volontaire des réserves est approuvée de manière prospective, c'est-à-dire pour l'effectif futur. En raison des variations d'effectifs (changements d'assureur, naissances, décès...), il n'est pas possible de déterminer le cercle des assurés qui ont effectivement contribué à la constitution des réserves qui s'est déroulée sur plusieurs années. Le Tribunal administratif fédéral a confirmé la légalité de ce mécanisme (ATAF C-6445/2016). Ce dernier existe depuis l'entrée en vigueur de l'ordonnance sur la surveillance de l'assurance-maladie (OSAMal ; RS 832.121). La révision de l'art. 26 OSAMal le 1er juin 2021 n'a pas modifié le principe, mais en a facilité les conditions d'application en faveur des assurés.

4. Les déséquilibres constatés entre les cantons (rapport entre les primes et les coûts dans les différents cantons) ont diminué depuis l'entrée en vigueur de la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal, RS 832.12). Par ailleurs, les réserves sont constituées de manière globale pour l'ensemble des branches de l'assurance-maladie sociale (AOS Suisse, AOS UE, indemnités journalières etc.), non séparément pour chacune d'entre elles, ainsi que pour l'entier du champ territorial d'activité de l'assureur, non par canton. Il n'existe donc pas de réserves cantonales. Au demeurant, comme exposé à la réponse aux questions 1/2, la part prépondérante des réserves des assureurs est imputable aux revenus des capitaux qui ne peuvent pas être attribués aux différents cantons individuellement.

5. La réduction volontaire des réserves (art. 26 OSAMal) se fonde sur l'art. 16 LSAMal, ce qu'a confirmé le Tribunal administratif fédéral (ATAF C-6445/2016).

6. Les primes sont calculées entre autres sur la base des projections de l'année en cours et des prévisions pour l'année suivante. Ces deux éléments contiennent par nature des incertitudes. Sur la base de ces prévisions, il est possible de déterminer avec un certain degré de vraisemblance dans quel domaine les coûts vont évoluer. Grâce à ce haut niveau de probabilité, l'assureur peut, avec le calcul des primes au plus juste, qui fait partie du mécanisme de réduction volontaire des réserves selon l'art. 26 OSAMal, évaluer de manière un peu plus optimiste l'évolution des coûts. Il propose ainsi des primes qui couvrent les coûts estimés. Si, en définitive, les coûts effectifs s'avèrent supérieurs aux coûts estimés, la différence est financée au moyen des réserves. Avec un tel mécanisme, les primes couvrent les coûts, mais la probabilité d'un résultat négatif est plus élevée, conduisant ainsi à une réduction des réserves en faveur des assurés.

7. La loi et l'ordonnance contiennent deux instruments distincts en faveur des assurés. La compensation des primes encaissées en trop est effectuée de manière rétrospective alors que la réduction volontaire des réserves est approuvée de manière prospective. Si les conditions des deux opérations sont remplies, les assureurs ont le choix d'effectuer l'une ou l'autre ou les deux. Il n'existe aucune hiérarchie entre ces deux mécanismes.

8. Comme il l'a exposé dans sa réponse à l'interpellation Nantermod 20.4280 (Réserves dans la LAMal, surveillance des primes et pratiques commerciales), le Conseil fédéral a constaté, déjà avant l'entrée en vigueur de l'art. 26 OSAMal révisé, qu'en particulier durant la période de changement de caisse-maladie, certains assureurs font une large publicité du remboursement qu'ils effectueront. Il n'a en revanche pas noté de recrudescence de ce phénomène en 2021. Dans sa circulaire 5.1 (www.bag.admin.ch > Assurances > Assurance-maladie > Assureurs et surveillance > Circulaires et lettres d'information > Circulaires Suisse), l'autorité de surveillance a rappelé aux assureurs l'interdiction de communiquer au sujet des primes non encore approuvées. Elle a également défini des règles de communication pour la compensation des primes encaissées en trop et pour la réduction volontaire des réserves.

Réponse du Conseil fédéral.