Kontrolle der Finanzen der Krankenkassen in Bezug auf die von den verschiedenen Akteuren im Gesundheitswesen erhaltenen Retrozessionen

Wortlaut

Es wird von den folgenden zwei Prämissen ausgegangen:

1. Artikel 21 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gibt dem Bundesrat die Kompetenz, Finanzkontrollen bei den Krankenkassen durchzuführen. Diese Kontrollen laufen folgendermassen ab: a) Die Krankenkassen geben dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) jedes Jahr am 31. Juli ihre Daten weiter, damit die Höhe der Prämien für das nächste Jahr festgelegt werden kann. b) Spezialistinnen und Spezialisten des BAG nehmen Kontrollen am Sitz der Krankenversicherer vor. Zwischen zwei Kontrollen derselben Krankenkasse können viele Jahre liegen.

2. Krankenkassen oder Krankenversicherer sind Versicherer, die die obligatorische Krankenpflegeversicherung durchführen. Sie sind nicht gewinnorientiert und müssen vom BAG anerkannt sein. Es steht ihnen frei, Zusatzversicherungen anzubieten.

Krankenkassen schliessen Verträge ab, erhalten Retrozessionen oder Beteiligungen von Akteuren des Gesundheitswesens, beispielsweise:

1. Tarifvertrag LOA IV mit den Apothekerinnen und Apothekern, die den Krankenkassen einen Teil ihres Umsatzes abgeben müssen, damit sie diesen anstatt direkt den Patientinnen und Patienten Rechnung stellen können. Der entsprechende Betrag beläuft sich jährlich auf etwa 60 Millionen, was über den ganzen Zeitraum des Vertrages (20 Jahre) einer Gesamtsumme von 1,2 Milliarden entspricht.

2. Vereinbarung mit der Pharmaindustrie, wonach die Krankenkassen einen Teil des zurückerstatteten Medikamentenpreises einkassieren. Das Interesse der Pharmaindustrie liegt darin, einen «Schaufensterpreis» aufrechtzuerhalten, der für ihre Ausfuhrpreise förderlich ist. Es ist anzunehmen, dass diese Beträge weit über den unter Punkt 1 beschriebenen Mechanismus hinausgehen.

Diese beiden Beispiele bilden die Lage keineswegs vollumfänglich ab, vielmehr zeigen sie die Praxis repräsentativ auf. Kann der Bundesrat den Parlamentarierinnen und Parlamentariern oder wenigstens den Mitgliedern der Gesundheitskommission den Gesamtbetrag mitteilen, den die Krankenkassen im Bereich der Grundversicherung von den verschiedenen Akteuren im Gesundheitswesen erhalten? Wie stellt der Bundesrat sicher, dass diese erheblichen Beträge auch tatsächlich von den Krankenkassenprämien abgezogen werden? Kann der Bundesrat bestätigen, dass die Verwendung dieser Beträge zu jeglichem anderen Zweck als der Senkung der Prämien nicht der Gesetzgebung über die obligatorische Krankenversicherung entspricht?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Das Total der von den Krankenversicherern empfangenen Beträge besteht aus Zahlungen einer Vielzahl verschiedener Akteure an eine Vielzahl von Krankenversicherern. Die Zahlungen stützen sich auf unterschiedliche Rechtsgründe. Zufolge der Vielfalt der involvierten Akteure und Zahlungsgründe ist es dem Bundesrat aktuell nicht möglich, den Totalbetrag, welchen die Krankenversicherer erhalten haben, nennen zu können.2. Die Krankenversicherer sind in der Pflicht, diese Beträge korrekt zu verbuchen. Sie unterstehen dabei der Versicherungsaufsicht, die vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) wahrgenommen wird. Im Rahmen verschiedener Kontrollen prüft das Amt, ob die Versicherer über geeignete Systeme verfügen und angemessene Prozesse befolgen, um die gesetzlichen Vorgaben im Umgang mit den empfangenen Beträgen einzuhalten. Es prüft insbesondere auf Basis von Stichproben, ob die von den Versicherten verlangte Kostenbeteiligung korrekt berechnet wird. Stellt es Unregelmässigkeiten fest, interveniert es beim Versicherer, um die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften zu gewährleisten. Damit ist eine angemessene Kontrolle sichergestellt.3. Im Tarifvertrag über die Apothekerleistungen (LOA IV/1) hat pharmaSuisse mit den Krankenversicherern einen sogenannten Effizienzbeitrag vereinbart. Dieser Effizienzbeitrag ist ein Rabatt und soll den Effizienzgewinn, der durch das System des Tiers payant (Rechnung geht direkt an den Versicherer) erzielt wird, abbilden. Der Effizienzbeitrag wird im Tiers payant auf dem Publikumspreis der Arzneimittel der Abgabekategorien A und B, deren ex Factory Preis unter Fr. 880.- liegt, gewährt und direkt auf der Rechnung abgezogen. Somit fallen in diesen Fällen die Rechnungen gegenüber den Versicherern tiefer aus, was den Prämienzahlenden zu Gute kommt. Der im Vertrag zur LOA IV/1 vereinbarte Rabatt in Form des Effizienzbeitrages trägt somit zur Verringerung des Kosten- und Prämienvolumens zu Gunsten der Versicherten bei. Der Bundesrat kann die Aussagen des Interpellanten bestätigen, dass auch die Rückvergütungen aus Preismodellen den Versicherten zufliessen und nicht für andere Zwecke gebraucht werden dürfen.