Contrôle des finances des caisses-maladie eu ce qui concerne les rétrocessions obtenues des différents acteurs de la santé

Wortlaut

Partant des deux postulats suivants :

1. L’article 21 LAMal donne compétence au Conseil Fédéral pour effectuer le contrôles des finances des caisses maladies. Ces contrôles prennent les formes suivantes : a) Les caisses maladies soumettent leurs comptes à l’office fédéral de la santé publique (OFSP) le 31 juillet de chaque année pour déterminer le niveau de cotisation l’année suivante. b) Des contrôles sont effectués par des spécialistes OFSP qui se rendent aux sièges des assureurs maladies. Entre deux contrôles d’une même caisse maladie de nombreuses années peuvent s’écouler.

2. Les Caisses maladies ou assureurs maladie sont des organisations qui pratiquent l’assurance obligatoire. Elles ne réalisent pas de profit et doivent être reconnus par l’office fédéral de la santé publique (OFSP). Elles peuvent offrir des assurances complémentaires.

Les caisses maladies souscrivent à des conventions, reçoivent des rétrocessions ou des participations par des acteurs de la santé pour l’exemple :

1. Convention RPB IV avec les pharmaciens qui pour pouvoir facturer aux caisses et non directement à leurs patients doivent reverser aux caisses maladies un pourcentage de leur chiffre d’affaires ce montant étant d’environ 60 millions par année il représente sur la durée de la convention (20 ans) un chiffre total de 1 milliard 200 millions.

2. Entente avec l’industrie pharmaceutiques qui reverse aux caisses maladies un pourcentage du prix remboursés des médicaments l’intérêt pour l’industrie étant de maintenir un prix « vitrine » qui pondèrera les prix à l’exportation pour ladite industrie. On ne peut que supposer que ces montants dépassent de très loin le mécanisme décrit au point 1).

Ces deux exemples ne doivent pas être considérés comme exhaustifs mais plutôt comme représentatifs de la pratique. Le Conseil Fédéral peut-il fournir aux parlementaires ou à défaut aux membres de la commission de la santé, le total des montant reçues par les caisses maladies dans le champ de l’assurance de base des différents acteurs de la santé ? Comment le Conseil Fédéral s’assure que ces montants importants sont bien déduits des primes d’assurances maladies ? Le Conseil fédéral peut-il confirmer que l’attribution de ces montants à tout autres buts que la diminution des primes ne serait pas conforme aux lois régissant l’assurance obligatoire ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Le total des montants reçus par les assureurs-maladie se compose de versements effectués par un grand nombre d’acteurs différents à une multitude d’assureurs-maladie. Ces paiements se fondent sur divers motifs juridiques. En raison du grand nombre d’acteurs impliqués et des motifs de paiement, le Conseil fédéral n’est actuellement pas en mesure d’indiquer le montant total que les assureurs-maladie ont reçu. 2. Les assureurs-maladie ont l’obligation de comptabiliser correctement ces montants. Ils sont soumis à la surveillance des assurances, qui est effectuée par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Dans le cadre de divers contrôles, celui-ci examine si les assureurs disposent de systèmes et suivent des processus appropriés afin de respecter les prescriptions légales lors du traitement des montants reçus. Il vérifie notamment, sur la base d’échantillons, que la participation aux coûts exigée des assurés est calculée correctement. S’il constate des irrégularités, il intervient auprès de l’assureur pour garantir le respect des prescriptions légales. Un contrôle approprié est ainsi garanti. 3. Dans la convention tarifaire sur les prestations pharmaceutiques (RBP IV/1), pharmaSuisse a convenu d’une contribution à l’efficience avec les assureurs-maladie. Il s’agit d’un rabais, qui doit représenter le gain d’efficience visé par le système du tiers payant (la facture va directement à l’assureur). Dans ce système, la contribution à l’efficience est accordée au prix public des médicaments des catégories de remise A et B, dont le prix de fabrique est inférieur à 880 francs, et déduite directement de la facture. Ainsi, dans des cas de ce type, les factures aux assureurs sont moins élevées, ce qui profite aux payeurs de primes. Le rabais convenu dans la convention RBP IV/1 sous forme d’une contribution à l’efficience permet ainsi de réduire le volume des coûts et des primes en faveur des personnes assurées. Le Conseil fédéral peut confirmer les propos de l’auteur de l’interpellation, à savoir que les remboursements provenant des modèles de prix reviennent également aux personnes assurées et ne doivent pas être utilisés à d’autres fins.