Wortlaut

Plusieurs modèles d'assurance maladie meilleur marché arrivés dernièrement sur le marché restreignent considérablement l’accès aux prestations médicales non pas sur leur définition mais sur leur application pratique. Ainsi, des assurés qui cotisent auprès de ces modèles n’ont parfois pas accès à des médecins à moins d’entreprendre des déplacements tout à fait conséquents. On pense par exemple au modèle Vivao Sympany Flexhelp24 (mais ce n'est pas un cas isolé). Ce modèle n’a pourtant aucun cabinet partenaire en Suisse romande, alors qu’elle y est vendue.

Dès lors, je prie au Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Le Conseil fédéral voit-il dans cette situation une lacune légale qui permet à certains assureurs de dévoyer l’esprit de la LAMAL qui est supposée, par l’obligation de souscrire à une assurance, permettre un accès universel aux soins ?

2. L’OFSP, autorité de surveillance, contrôle-t-elle que ces nouveaux modèles ne reviennent pas à un contrat impossible ou à une restriction de l'accès aux soins si brutale qu'elle revient à une renonciation aux soins?

3. S'il s'agit d'un contrat "impossible"(par exemple parce que plus aucun médecin de la liste ne prende de nouveaux patients), l'assuré peut-il l'annuler sans frais?

4. Le Conseil fédéral compte-t-il agir pour combler cette lacune ?

Begründung

Des modèles d’assurance maladie autorisés en Suisse restreignent considérablement l’accès aux soins non pas sur leur particularité (par exemple médecin de famille) mais parce que pratiquement, une condition essentielle au contrat est absente (pas de médecin de famille du canton dans la liste, médecins de famille sur la liste ne prenant plus de nouveaux patients, etc). Compte tenu du prix des primes LaMal, ces nouveaux modèles voient un développement rapide qui pourrait conduire de facto à une impossibilité d’accès aux soins pour tout une partie de la population. Cela s’avère donc extrêmement inquiétant.

Parmi ces modèles, certains n’ont pas de cabinets partenaires dans les régions dans lesquelles ils touchent pourtant des primes. On peut évoquer le cas du modèle Vivao Sympany FlexHelp24 qui n’a aucun cabinet partenaire en Suisse romande.

D’autres modèles ne permettent l’accès qu’à un réseau très maigre, non seulement de spécialistes, mais aussi de généralistes (Swica Medpharm). D’autres imposent comme premier contact l'appel d'une hotline qui s'avère être injoignable car toujours occupée. Enfin, d’autres ne comprennent pas les prestations d’EMS.

On dit « la couverture reste formellement la même », mais on empêche d’un point de vue pratique l’accès à la médecine de premier recours pour limiter les coûts.

Il y a 10 ans, le Conseil fédéral, dans sa réponse à la motion 3774, se disait : « disposé à examiner l'opportunité de renforcer la réglementation pour les formes d'assurance impliquant un choix limité de fournisseurs de prestations. »[1]

Aujourd’hui, il nous semble étrange que l'autorité de surveillance, très scrupuleuse pour calculer le montant des primes, n'ait pas l'air de contrôler si pratiquement ces modèles permettent d'accéder aux soins conformément à la LaMal.

A plus forte raison, le Conseil fédéral a même assoupli cette année les possibilités de passer d’un modèle standard à un modèle alternatif, sans que cela ne soit rendu possible dans le sens inverse. Plus grave encore, à notre connaissance, les malheureux patients qui se retrouvent avoir choisi un modèle dont les prestations sont impossibles se voient proposé de changer des modèles à des coûts très important.

Le Conseil fédéral semble donc faire sienne cette stratégie qui tolère le fait que certains assurés n’ont pas accès aux soins. Or, les modèles rendant de facto l'accès aux soin impossible biaisent le calcul de l’évolution des primes. On ne peut simplement pas comparer ces modèles standards avec les modèles alternatifs.

La baisse du catalogue n’est pas une solution, a plus forte raison lorsque la réduction de fait comprend la médecine de base.

Il est absolument essentiel de combattre l’augmentation des primes, mais sans imposer aux assurés un faux dilemme : soit accepter des tarifs exorbitants, soit se résigner à une couverture médicale de très mauvaise qualité quand elle n'est pas inexistante, tant et si bien qu’une simple visite de routine chez un généraliste n’est plus possible.

[1] Parlement suisse. (2016). Affaire 2016.3774 – Mehr Verantwortung beim Angebot von alternativen Krankenversicherungsmodellen. Consulté le 17 décembre 2025, à l’adresse : https://www.parlament.ch/fr/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20163774

Stellungnahme des Bundesrates

1. et 4. Les assureurs peuvent proposer des formes particulières d’assurance (modèles) dans lesquelles les assurés, en accord avec l’assureur, limitent leur choix aux fournisseurs de prestations que ce dernier désigne en fonction de leurs prestations avantageuses. Le choix d’un tel modèle ne restreint pas l’accès aux soins. En outre, les prestations que la loi rend obligatoires sont en tous cas garanties (art. 41, al. 4, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [LAMal ; RS 832.10]). Les assureurs jouissent d’une grande liberté dans l’aménagement de ces modèles. Comme le Conseil fédéral l’a souligné dans son avis relatif à la motion 14.3813 Fridez « Médecins de famille. Clarté et simplification », cette marge de manœuvre, voulue par le législateur, crée une certaine concurrence et permet aux assureurs de développer des modèles qui soient innovants et permettent de réduire les coûts. Ainsi, les assureurs peuvent passer des conventions avec des fournisseurs de prestations sélectionnés et particulièrement avantageux afin de proposer à leurs assurés une prime réduite (FF 1992 I 111). En tant qu’autorité chargée de la surveillance des assureurs-maladie, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a constaté que ceux-ci concluent davantage de conventions avec les fournisseurs de prestations afin de garantir un traitement efficient et avantageux. Partant, il peut effectivement arriver que pour certains modèles, seul un nombre limité de fournisseurs de prestations soit disponible dans certaines régions. Dans ces modèles, la transparence est particulièrement importante. Si elle est garantie, chaque personne assurée peut s’informer de manière complète sur le modèle souhaité. Par conséquent, le Conseil fédéral estime que la loi ne présente aucune lacune. L’OFSP n’a pas connaissance d’une dénonciation dans ce domaine. Si des cas concrets sont portés à sa connaissance, il est prêt à les examiner et à intervenir si nécessaire. 2. et 3. Les listes et les disponibilités des fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie et collaborant dans le cadre des modèles particuliers d’assurance ne sont pas soumises à l’autorisation de l’OFSP. Il appartient aux assureurs-maladie de publier les listes des fournisseurs de prestations participant aux modèles, de manière à ce que les personnes intéressées puissent les consulter avant de choisir un nouveau modèle et éventuellement un nouveau médecin traitant. En revanche, les limitations liées aux modèles prévues dans les conditions d’assurance sont soumises à autorisation. Pour qu’elles puissent être autorisées, ces limitations doivent être présentées de manière transparente et répondre aux prescriptions légales. En outre, l’autorité de surveillance intervient auprès des assureurs lorsqu’elle constate que les informations générales sur le modèle (site Internet, fiches d’information, magazine destiné à la clientèle) ne présentent pas la transparence requise. En revanche, ni le Conseil fédéral ni l’autorité de surveillance n’ont la moindre influence sur l’admission de nouveaux patients par les fournisseurs de prestations. En général, l’assuré doit indiquer le fournisseur de prestations choisi au moment de l’adhésion au modèle, de sorte qu’il est possible de déterminer avant la conclusion du contrat si ce dernier admet de nouveaux patients. Par ailleurs, selon le modèle, il peut être garanti contractuellement entre les assureurs et les fournisseurs de prestations que le traitement des personnes concernées est assuré. Si le fournisseur de prestations choisi ne prend pas de nouveaux patients ou ne figure pas sur la liste des fournisseurs de prestations autorisés, la personne assurée doit opter pour un autre modèle ou choisir un prestataire disposé à accepter de nouveaux patients. Les assureurs peuvent refuser la prise en charge de prestations fournies par des prestataires différents de ceux convenus par contrat (art. 41, al. 4, LAMal). En cas de violation contractuelle, les conditions d’assurance prévoient en général un ou plusieurs rappels préalables ou une exclusion du modèle choisi et un transfert vers celui avec libre choix du fournisseur de prestations. Les sanctions doivent apparaître clairement et de manière compréhensible dans les conditions d’assurance.