Wortlaut

Suite à la décision de Visana de ne plus proposer l'assurance de base dans huit cantons, j'invite le Conseil fédéral à répondre aux questions suivantes :

1. Comment le Conseil fédéral entend-il s'assurer que l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) remplisse dorénavant ses tâches de surveillance ?

2. Quelles mesures entend-il prendre pour que la compensation des risques permette de compenser effectivement les charges sociales et concurrentielles entre les caisses-maladie et pour éliminer ses dysfonctionnements, qui sont connus depuis de longue date ? Quel est le calendrier des opérations ? Tiendra-t-il compte des propositions - qui méritent d'être retenues - que vient de faire une grande assurance-maladie pour transformer le système de la compensation des risques ?

3. L'abandon de l'assurance de base dans huit cantons renforcera-t-il les bases de Visana ou faut-il y voir le début d'un processus qui conduira la caisse à sa dissolution ?

4. Est-on assuré que les conditions imposées par l'OFAS à Visana ne seront pas violées par des filiales ou des sociétés soeurs ?

5. Le Conseil fédéral est-il également d'avis que les mesures prises par Visana ont déclenché un processus de désolidarisation entre les "bons" et les "mauvais" risques et que les assureurs établis depuis longue date, qui concentrent les mauvais risques, seront également amenés à abandonner l'assurance de base ?

6. Le Conseil fédéral est-il disposé dorénavant à prendre en considération de façon appropriée les coûts et le montant des primes lors de l'établissement du catalogue des prestations obligatoires et de la fixation des tarifs ?

Begründung

Le 19 août 1998, la caisse-maladie Visana a annoncé qu'elle ne proposerait plus l'assurance de base dans huit cantons et que les primes seraient relevées dans les autres cantons dans des proportions parfois très élevées. L'assurance a expliqué ces hausses par le grand nombre de "mauvais risques" qu'elle compte parmi ses assurés. La structure des risques n'est certainement pas la seule explication d'une telle mesure, car les autres grands assureurs présentent une structure des risques à peine meilleure ; ils n'augmenteront pas pour autant leurs primes dans la mesure décidée par Visana. Si ses concurrents devaient lui emboîter le pas, il est à craindre qu'à longue échéance l'assurance de base ne soit plus proposée dans certains cantons ou certaines régions ou qu'elle ne le soit plus que par un seul assureur, ce qui n'est certainement pas une évolution souhaitable.

La question est de savoir si les mesures d'urgence de Visana auraient pu être évitées et, dans l'affirmative, qu'aurait dû entreprendre l'OFAS à cet effet. D'emblée, on est amené à constater que :

- l'OFAS ne pouvait ignorer les difficultés de Visana ; des politiciens connaissant le domaine de la santé les ont d'ailleurs maintes fois signalées. Il n'empêche, et bien qu'étant de par la loi l'autorité de surveillance en la matière, l'OFAS n'est pas intervenu et a de plus donné son feu vert aux primes fixées par Visana ;

- l'OFAS et Mme Dreifuss, conseillère fédérale, examinent le montant des primes surtout sous l'angle de facteurs politiques et obligent les assureurs à les baisser au mépris des règles actuarielles ou du principe de la couverture des risques. Avant toute chose, il faudrait s'efforcer de couvrir les coûts, faute de quoi tout le régime d'assurance de la santé risque d'être déstabilisé à moyen et à long termes ;

- en autorisant les grandes caisses d'assurance-maladie à réduire les réserves légales de 20 à 15 % au début de cette année, l'OFAS leur a permis de contenir l'augmentation des primes. Tous les grands assureurs ont rejeté cette mesure ;

- le catalogue des prestations ne cesse de s'étoffer - cinq techniques de médecine complémentaire ont été ajoutées cet été de façon pas tout à fait réglementaire - bien que le financement de l'assurance de base ne soit de loin pas assuré ou stabilisé ;

- la compensation des risques entre les caisses-maladie, qui ne donne pas toute satisfaction, est également un facteur clé de cette évolution. Ses déficiences, notamment les délais des versements et le fait que les critères déterminants se limitent à l'âge et au sexe des assurés, sont connus. L'OFAS s'est attaqué bien trop tard à ce problème et n'y remédie pas avec la diligence voulue.

Stellungnahme des Bundesrates

Il y a déjà eu des discussions approfondies avec la caisse Visana au sujet de sa sécurité financière lors de l'approbation des primes pour 1998. Les comptes des assureurs (le bilan et le compte de résultats) sont examinés par des organes de révision externes et indépendants, en règle générale par des réviseurs qui répondent aux exigences de qualifications professionnelles particulières (art. 727b CO). L'examen des deux comptes a révélé que Visana disposait, tant en 1996 qu'en 1997, de réserves supérieures à celles que prescrit le droit fédéral.

1. Lors de l'examen des primes, l'OFAS se fonde sur les données suivantes, calculées ou établies par les assureurs et en partie par les cantons :

- compte 1997, budget 1998, budget 1999 ;

- compensation provisoire des risques 1999, compensation définitive des risques 1997 ;

- prévisions des coûts et analyse de la tendance qui se dessine ;

- prévisions quant au comportement des assurés (changeant de caisse) et à la morbidité des assurés restants ;

- prévisions quant au respect des prescriptions légales concernant les réserves et les provisions.

Ces données sont examinées sous l'angle de leur plausibilité. Mais il convient de souligner qu'il s'agit là surtout d'estimations et de prévisions qui dépendent d'un grand nombre de facteurs et sur lesquelles on ne peut donc exercer qu'une influence partielle. Par ailleurs, le législateur a accordé aux assureurs une certaine marge de manoeuvre, dans les limites des prescriptions du droit fédéral, pour leur propre stratégie commerciale.

L'autorité de surveillance intervient en particulier lorsque les tarifs de primes proposés pourraient menacer la sécurité financière de l'assureur. Quant aux assureurs dont les réserves de sécurité ne répondent plus ou répondent de justesse aux exigences légales, on établit, généralement en collaboration avec l'assureur concerné, un plan de mesures s'étendant sur deux ou trois ans pour rétablir l'équilibre financier.

2. Le Conseil fédéral n'est pas resté inactif depuis l'introduction de la compensation des risques en 1993. Il a modifié à diverses reprises l'ordonnance sur la compensation des risques, dans les limites des possibilités prévues par la loi, afin de remédier aux insuffisances du système et d'arriver à une compensation intégrale des différences de coûts dues au sexe et à l'âge. Par la dernière modification, du 15 juin 1998, il a considérablement atténué le problème du décalage dans le temps. En outre, il a chargé l'OFAS, il y a deux ans déjà, de réaliser avec des experts en assurance-maladie une étude scientifique de suivi sur les effets de la compensation des risques. Cette étude, qui devra déterminer si les effets de la compensation des risques sont suffisants, sera prochainement achevée et ses résultats publiés. Le Conseil fédéral a ainsi pleinement utilisé les possibilités que lui offre la loi.

Par ailleurs, les premiers résultats de l'analyse des effets montrent que la compensation des risques fonctionne bien. On lui reconnaît d'une manière générale un effet positif sur la situation des assureurs sur le plan de l'économie d'entreprise. Mais l'étude met également en évidence que les assureurs dont l'existence était potentiellement menacée dans le passé n'ont pas tous réussi à surmonter cette difficulté. La compensation des risques n'a cependant pas pour but de garantir l'existence des assureurs admis à l'heure actuelle et, partant, de s'inscrire dans une politique économique structurelle. Sa tâche consiste à exercer une action corrective sur les rapports qui existent entre les assureurs-maladie sur le marché de manière que la solidarité entre jeunes et vieux ainsi qu'entre les sexes ne soit pas sapée. Cette tâche est entièrement remplie. Si un assureur ne parvient pas à garantir sa survie, en dépit de la compensation des risques, alors qu'un grand nombre d'autres assureurs ont pu atténuer leurs problèmes grâce à celle-ci, il faut probablement davantage incriminer la stratégie commerciale dudit assureur que la compensation des risques.

Le Conseil fédéral est disposé à examiner les propositions élaborées par les assureurs-maladie ou par les milieux scientifiques qui prévoient la prise en compte d'autres facteurs de compensation visant à renforcer la solidarité entre les personnes en bonne santé et les malades. Mais il ne prendra pas en considération de nouveaux modèles modifiant la compensation des risques dans le sens d'une compensation générale des coûts et des charges entre les assureurs qui n'inciterait plus ces derniers à réaliser des économies et, notamment, à encourager des modèles d'assurance avantageux.

3. Les rapports de révision ordinaires, effectués par l'organe de révision externe, montrent que la sécurité financière globale de Visana était garantie pour l'exercice 1997 et les exercices antérieurs. En effet, la caisse disposait de réserves d'un montant supérieur à celui exigé par la législation (art. 78 al. 4 OAMal). Dans le cadre des discussions qui ont eu lieu, l'OFAS a demandé une révision intermédiaire au 30 juin 1998. Le rapport fourni par la fiduciaire montre que les résultats obtenus en 1998 sont meilleurs que les prévisions budgétaires ne le laissaient escompter. De plus, les comptes d'exploitation mensuels exigés par l'OFAS permettent de suivre de manière constante l'évolution de la caisse. Un bilan intermédiaire demandé au 31 octobre 1998 permettra de revoir de manière détaillée la situation globale de l'entreprise. Il n'est pourtant pas possible de prévoir quelles seront les conséquences de l'attitude de la direction de Visana sur le comportement des assurés actuels. Il est à remarquer que Visana elle-même a modifié sa politique de fixation de primes. Elle adapte maintenant celles-ci au niveau des coûts qui doivent être couverts sans puiser dans ses réserves comme elle avait décidé de le faire auparavant.

4. Une demande d'autorisation de pratiquer l'assurance de base dans toute la Suisse adressée par Visana SA est en suspens auprès de l'OFAS. L'admission de cette filiale ou société affiliée de (la caisse-maladie) Visana dans l'assurance-maladie sociale est une procédure qui se déroule indépendamment du retrait de Visana et de la décision rendue à ce sujet. L'examen de la demande tiendra également compte de considérations relatives à l'abus de droit. C'est le Département fédéral de l'intérieur qui délivre cette autorisation.

5. Le Conseil fédéral estime que les conditions imposées à Visana permettent de maintenir la solidarité dans le domaine de la LAMal. Ces conditions sont de nature à décourager d'autres assureurs de prendre une décision stratégique semblable. Il ne faut donc pas s'attendre à ce que d'autres assureurs agissent comme Visana.

6. Le Conseil fédéral a déjà eu l'occasion à plusieurs reprises de s'exprimer sur cette question et en particulier dans sa réponse du 19 février 1997 à l'interpellation du groupe de l'Union démocratique du centre (96.3566). Sa position ne s'est pas modifiée depuis. Il est de plus d'avis qu'il est important de donner parallèlement tous les instruments de maîtrise des coûts possibles. C'est pourquoi il propose dans son message du 21 septembre 1998 sur la révision partielle de la LAMal (98.058) d'introduire la possibilité pour les cantons qui le souhaitent de mettre sur pied un budget global dans le secteur ambulatoire.

Réponse du Conseil fédéral.