Wortlaut

Après les événements des derniers jours, des voix se sont élevées de toutes parts pour demander une étatisation accrue du système de santé, notamment la création d'une caisse de santé nationale. La loi sur l'assurance-maladie (LAMal) présente incontestablement des lacunes. L'UDC, qui s'est toujours opposée à cette loi, le dit et le répète depuis des années. La question qui se pose aujourd'hui est de savoir comment remédier à plus ou moins brève échéance aux problèmes constatés. Le message concernant l'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux destinés à la réduction de primes dans l'assurance maladie, qui a été publié hier, annonce un relèvement du montant desdits subsides. Une décision que l'on comprend mal quand on sait que la Confédération est aux prises avec de sérieuses difficultés financières. On a l'impression que le Conseil fédéral occulte les vrais problèmes posés par la LAMal. Il faut s'employer à édifier un système de santé acceptable socialement et financièrement. Cela suppose entre autres que les primes assurant une couverture de base minimale s'établissent à un montant raisonnable. Or, le Conseil fédéral a fait savoir cet été qu'il entendait élargir l'éventail des prestations obligatoires couvertes par l'assurance de base. Cet élargissement poussera davantage encore les primes à la hausse.

La LAMal assigne des fonctions très diverses au Conseil fédéral. Ce dernier est à la fois législateur (élaboration d'ordonnances), autorité d'approbation et d'agrément et autorité de recours. Or, le Conseil fédéral remplit mal cette dernière fonction. Il n'est pas rare, en effet, que le délai dans lequel il doit statuer - délai fixé à quatre mois en vertu de l'art. 53, al. 3, LAMal - soit largement dépassé. Nombre de recours restent trop longtemps en souffrance, ce qui crée une insécurité du droit. Et cette insécurité ne facilite pas la situation des intéressés dans les conditions par ailleurs difficiles qu'impose le système de santé.

Nous prions le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. N'est-il pas comme nous d'avis qu'un renforcement de la concurrence ferait baisser le coût de la santé ?

2. Quelles mesures concrètes seraient envisageables aux yeux du Conseil fédéral ?

3. A-t-il déjà établi un calendrier pour la mise en oeuvre de ces mesures ?

4. Quel est le montant des frais générés par l'étoffement récent de la liste des prestations obligatoires couvertes par l'assurance de base ?

5. Le Conseil fédéral est-il prêt à réduire et à resserrer l'éventail de ces prestations, moyen efficace pour réduire les primes ?

6. Combien de fois le Conseil fédéral a-t-il dépassé le délai de quatre mois dans lequel il est tenu de statuer sur les recours en vertu de l'art. 53, al. 3, LAMal ?

7. Pour quelles raisons ce délai a-t-il été dépassé ?

8. Quelles ont été les conséquences de ces retards ?

9. Quelles mesures le Conseil fédéral compte-t-il prendre pour que les recours soient désormais traités dans le délai prescrit par la loi ?

Stellungnahme des Bundesrates

1.-3. Le législateur a inclus dans la LAMal à la fois des mesures favorisant la concurrence et des mesures d'intervention étatiques. Le Conseil fédéral s'efforce d'en favoriser l'application. Il est d'avis qu'il est nécessaire que les partenaires aient le temps de les mettre en place et qu'elles produisent des résultats avant de pouvoir en juger. Dans la révision partielle qu'il propose au Parlement (message du 21 septembre 1998), il a d'ailleurs prévu un renforcement de ces deux types de mesures. La problématique du financement des hôpitaux sera traitée dans un projet séparé que le Conseil fédéral présentera ultérieurement.

4. Les nouvelles prestations à la charge de l'assurance-maladie à partir du 1er janvier et du 1er juillet 1999 ont été annoncées par le Département fédéral de l'intérieur en juillet 1998. D'après l'estimation globale des fournisseurs de prestations et des assureurs-maladie, la prise en charge de la médecine complémentaire prodiguées par des médecins (nouvelle prestation) représente un montant de 110 millions de francs. Les autres prestations (p. ex. la vaccination contre l'hépatite B et une extension des indications pour l'ostéodensitométrie) représentent une augmentation de 62 millions de francs. Le montant total des prestations remboursées par les assureurs-maladie en 1996 était de près de 12 500 millions de francs. D'autres prestations ont été refusées parce qu'elles ne remplissaient pas les critères légaux de l'efficacité, de l'adéquation ou du caractère économique, comme le traitement par ondes de choc en orthopédie, le bandage refroidissant ou la plaque en silicone, par exemple.

5. L'assurance-maladie obligatoire des soins a été conçue pour couvrir les soins nécessaires en cas de maladie. Il a toujours été dit qu'il ne s'agissait pas d'une assurance minimale appelée à couvrir uniquement des soins de base, mais d'une assurance qui devait permettre à la population de notre pays de continuer à bénéficier de soins de bonne qualité. Comme il a déjà eu l'occasion à maintes reprises de l'expliquer, le Conseil fédéral est soucieux d'utiliser toutes les mesures qui sont à sa disposition et à favoriser toutes les interventions pour rationaliser les soins.

6. Lors des débats parlementaires, le Conseil fédéral avait déjà exprimé sa crainte que le délai de quatre mois, ou de huit mois à titre exceptionnel, prescrit à l'art. 53, al. 3, LAMal pour le traitement des recours ne puisse pas être tenu dans un grand nombre de cas. Il avait aussi fait part de son appréhension quant à l'extrême surcharge des services impliqués dans le traitement des recours (en première ligne l'autorité d'instruction du Conseil fédéral, à savoir le Département fédéral de justice et police, plus précisément la Division des recours au Conseil fédéral au sein de l'Office fédéral de la justice, ainsi que l'Office fédéral des assurances sociales).

Les faits lui ont donné raison : depuis l'entrée en vigueur de la LAMal, le 1er janvier 1996, ce ne sont pas moins de 336 recours qui ont été déposés uniquement dans le domaine de l'assurance-maladie (122 en 1996, 110 en 1997, 104 au 25 septembre 1998). Il ne faut pas s'attendre à une baisse du nombre de recours ces prochains temps. Néanmoins, plus de la moitié des recours déposés, soit 169, ont pu être liquidés à l'heure actuelle, dont 145 par décisions du Conseil fédéral. Ces chiffres ne tiennent par ailleurs pas compte des demandes de révision, d'interprétation et autres dénonciations, lesquelles appellent également, si ce n'est une décision, à tout le moins une réponse formelle du Conseil fédéral. D'une durée moyenne de douze mois en 1996, le délai de traitement de ces recours a passé à dix mois en 1997. 1998 laisse présager d'une nouvelle réduction qui pourrait permettre d'atteindre une moyenne de huit mois. Cela confirme aussi les pronostics du Conseil fédéral selon lesquels ces huit mois, qualifiés d'exceptionnels à l'art. 53, al. 3, LAMal, risquaient bien de devenir la règle. La prudence reste d'ailleurs de mise dans ces estimations. Si un certain nombre de dossiers ont pu et pourront être liquidés dans le délai minimum de quatre mois, une majorité d'entre eux exige par contre une procédure d'instruction bien plus longue.

7. Les causes de la durée de ces procédures sont diverses ; elles ont varié et varieront encore avec le temps. Il est évident que la mise en oeuvre d'une nouvelle loi impliquant un profond changement de système occasionne, du moins à ses débuts, un nombre important de procédures contentieuses. Multiples, les problèmes de transition sont aussi très divers et complexes. Certains instruments prévus par la loi nécessitent un délai d'adaptation durant lequel la jurisprudence est appelée à définir un régime de transition le plus conforme possible aux buts poursuivis par la nouvelle loi tout en évitant un bouleversement incompatible avec la bonne marche des systèmes de santé. C'est ainsi que le Conseil fédéral a dû, en l'absence de la comptabilité analytique et de la statistique des prestations prévues par la LAMal, mettre sur pied des principes de tarification qui, à en juger par la diminution du nombre de recours dans ce domaine, ont permis de clarifier la situation. Ces procédures ont nécessité une collaboration intense avec les autorités spécialisées en la matière, en particulier avec le Surveillant des prix. Le Conseil fédéral a d'ailleurs dû suppléer lui-même au défaut de consultation de celui-ci par les cantons en intégrant cette consultation dans la procédure d'instruction des recours, laquelle s'en est évidemment trouvée prolongée.

Outre ces problèmes, que l'on pourrait qualifier de maladie de jeunesse de la LAMal, le Conseil fédéral s'est vu confronté en quelque sorte à un rôle tenant plus de l'arbitre que de l'autorité de contrôle. C'est ainsi qu'il a été amené à changer sa pratique en ne renvoyant plus les causes aux cantons pour nouvelles décisions, mais en décidant de plus en plus souvent lui-même, par voie de réforme. L'instruction de ces causes a vite démontré l'incompatibilité de la brièveté des délais de traitement prescrite par la LAMal avec une garantie minimale des droits procéduraux, en particulier du droit d'être entendu des nombreuses parties - cantons, assureurs-maladie, fournisseurs de prestations - impliquées dans ces procédures.

La valeur de précédent qu'ont acquise les décisions du Conseil fédéral a déjà permis, dans certains domaines, de traiter les recours avec plus de rapidité. Bien des questions de fond restent néanmoins à résoudre. La planification hospitalière, dont la loi prévoyait l'achèvement au 31 décembre 1997, a suscité pas moins de 120 recours, lesquels concernent 24 cantons. Outre leur nombre et leur simultanéité, la complexité de ces recours et les intérêts en jeu en rendent le traitement des plus délicats.

8. On ne saurait méconnaître l'incidence des décisions, en particulier en matière tarifaire, sur le calcul des primes des assureurs-maladie et, partant, la nécessité de les rendre dans les délais les plus courts possibles. La problématique se situe néanmoins également en amont, notamment dans la durée des négociations engagées entre les parties et, en cas d'échec, dans la procédure que doivent également respecter les cantons avant d'édicter le tarif concerné. En tout état de cause, que ce soit en matière de tarifs ou de planification hospitalière, le Département fédéral de justice et police a veillé et veille à prendre dans les délais les plus courts possibles les mesures provisionnelles nécessaires pour combler le vide juridique et l'insécurité suscitée par les recours. Il a ainsi déjà rendu plus de 250 décisions incidentes. On relèvera que, même si elles sont soumises à des délais draconiens, l'instruction et la rédaction prolongent d'autant le temps nécessaire à la liquidation des recours quant au fond. Le Conseil fédéral n'a par ailleurs pas connaissance jusqu'ici de cas où l'impossibilité de tenir les délais prévus par la LAMal aurait suscité des problèmes majeurs. Les parties à la procédure - qu'elles soient recourantes ou intimées - ont elles-mêmes conscience de la nécessité d'une instruction approfondie de leurs dossiers, si l'on en juge par la fréquence des demandes de prolongations de délais requises pour fournir leurs observations et autres pièces importantes du dossier.

9. Ainsi que le Conseil fédéral l'a déjà exposé dans sa réponse à l'interpellation Hasler Ernst (97.3438), de nombreuses mesures tant procédurales que structurelles et organisationnelles ont été mises sur pied. C'est ainsi qu'une équipe de collaborateurs de la Division des recours a été constituée pour se consacrer entièrement aux problèmes de la LAMal, une autre équipe continuant à assurer le traitement des recours, encore nombreux, dont le Conseil fédéral a à connaître dans d'autres domaines. La réduction de la durée des procédures constatée en 1998 atteste de l'efficacité de ces mesures. Comme déjà mentionné, une accélération de la procédure ne doit en aucun cas contrevenir aux droits minimaux que la loi garantit aux parties. Ce n'est là d'ailleurs pas le seul champ d'action possible. Les précisions apportées, notamment grâce à la jurisprudence du Conseil fédéral, dans divers textes législatifs régissant l'assurance-maladie montrent que des mesures peuvent et doivent également être prises en amont.

Réponse du Conseil fédéral.