Wortlaut

Le Conseil fédéral est invité à mettre en place rapidement un nouveau système d'évaluation de la compensation des risques (art. 105 LAMal et ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie).

Begründung

La compensation des risques est la pierre angulaire qui soutient l'édifice de la LAMal. Selon l'art. 105, al. 1er, LAMal, "cette contribution est destinée à compenser entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de risques déterminants". Le message du Conseil fédéral sur la révision de la LAMal du 6 novembre 1991 fait mention de la compensation des risques, qui doit se baser sur une structure des risques évaluée de manière objective (91.071 ; p. 121s., sur l'art. 97).

Actuellement, le risque n'est évalué ni entièrement ni objectivement. Le calcul se fait selon des valeurs moyennes et seuls deux paramètres de risque (âge et sexe) sont pris en considération. Il en résulte des transferts de capitaux injustifiés entre les assureurs. Malgré une interdiction formelle de la loi, une sélection de plus en plus agressive des risques se pratique dans la réalité.

Il est nécessaire d'avoir un système qui élimine au maximum les compensations injustifiées (transferts de capitaux exagérés ou insuffisants entre assureurs), mais qui maintienne la notion de concurrence souhaitée par la loi.

Pour résoudre ce problème et préserver essentiellement les intérêts de l'assuré, le système de calcul doit être changé. Afin d'obtenir une évaluation objective, il convient donc, pour chaque canton, de comparer la propre moyenne des coûts d'un assureur (par âge et sexe) avec le risque global (coûts moyens de tous les assurés adultes dans un canton) pris comme valeur de référence. Jusqu'à ce jour, cette comparaison s'est faite avec les valeurs moyennes de tous les assureurs, ce qui a conduit à une déviation du principe d'objectivité. La compensation des risques doit être transparente et réalisable. C'est pourquoi les critères de base (âge et sexe) sont conservés, sans ajout, car la proposition tient compte de l'ensemble des facteurs de risques.

Chaque canton est caractérisé par une valeur moyenne de risque global (coûts de santé cantonaux). La notion de concurrence souhaitée par la loi est précisée au travers d'une zone hors compensation, créée à cet effet. Cette zone est positionnée en relation avec la moyenne du risque global. L'amplitude de cette dernière est établie entre les acteurs concernés et les pouvoirs publics. La compensation des risques est ainsi calculée jusqu'à concurrence des valeurs minimale (payeur) et maximale (bénéficiaire) de cette zone. Ces notions, tenant compte du potentiel du "managed care" (contrôle de coûts, innovation de produits, etc.), favorisent les assureurs qui pratiquent un management efficace et effectif.

Ce système d'évaluation de la compensation des risques, fondé sur l'introduction d'une zone hors compensation et d'une comparaison individuelle par assureur, renforce les principes de la loi actuelle. Il amplifie plus particulièrement la solidarité, élimine les injustices dénoncées, contribue à la transparence recherchée, engendre une concurrence saine entre les assureurs et limite enfin la sélection du risque.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

Le Conseil fédéral a introduit les modifications nécessaires qui permettent un fonctionnement techniquement optimal du système actuel de compensation des risques. La réduction du "time lag" a été faite par une modification de l'ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie, entrée en vigueur le 1er janvier 1999, et la base formelle nécessaire pour la perception d'intérêts moratoires est proposée dans la révision partielle de la LAMal, actuellement examinée par le Parlement.

Une première étude sur la compensation des risques, menée dans le cadre de l'analyse des effets de la loi, a été récemment présentée au public. Les résultats montrent que la compensation des risques, sous sa forme actuelle selon les critères de l'âge et du sexe, est efficace. Les auteurs de l'étude arrivent, de plus, à la conclusion qu'il est concevable d'améliorer encore ce système en introduisant d'autres critères. Il faut cependant examiner minutieusement les effets de ces améliorations avant de procéder à une telle opération.

Le motionnaire propose une modification qui introduirait une compensation des différences de coûts par canton et par groupe d'âge. Elle doit être étudiée dans son principe et dans ses répercussions. Le Conseil fédéral propose, dans ce but, que la motion soit transformée en postulat.

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.