Burkhalter Didier · Bundesrat · 2011-05-30

Wortprotokoll

J'aimerais commencer par un rappel. Le Conseil fédéral avait proposé une quote-part de 20 pour cent. Nous examinerons par la suite une fois de plus ce que cela veut dire exactement parce qu'il faut faire attention avec ce doublement, ce "Strafsteuer". Attention de nouveau avec les mots, au moins ici à la Chambre des cantons! - j'y reviendrai. Le Conseil fédéral avait proposé 20 pour cent. Votre conseil l'avait suivi - il n'y avait pas de "managed care" à l'époque, c'était 20 pour cent pour tout le monde sauf pour les enfants -, mais le Conseil national avait refusé. C'est pourquoi cela avait été abandonné dans le projet sur la participation aux coûts.

C'est un peu le monde à l'envers maintenant, dans ce projet: le Conseil national veut absolument une quote-part de 20 pour cent et votre conseil refuse ce taux. Mais nous allons reprendre cela tranquillement, parce que je crois qu'il faut voir tout l'article 64, c'est un point important, d'autant plus que c'est peut-être encore le dernier point en suspens. Je crois qu'on trouve des solutions partout; maintenant il faut trouver aussi une solution pour celui-ci.

L'article 64 forme un tout, il faut le voir en entier. On ne peut pas discuter uniquement la lettre b de l'alinéa 2, il faut voir le tout. L'article 64 est un compromis non pas tellement cette fois-ci entre les chambres, mais entre différents objectifs politiques, qui sont tous importants et qui peuvent paraître contradictoires. Il y en a en tout cas trois: d'abord la responsabilité individuelle - la participation aux coûts a pour but de responsabiliser l'individu; ensuite l'incitation - pour la première fois, on a avec cet outil de la participation aux coûts la volonté de piloter le système; enfin la clarté - c'est un objectif très important.

Concernant la version du Conseil des Etats à l'alinéa 3, j'ai cru entendre Madame Maury Pasquier qui disait: "Il n'y a plus de problème puisque vous vous ralliez." Non, pas du tout! J'ai peut-être mal compris. A l'alinéa 3, vous avez votre version, et le Conseil national en a une autre. Sur ce point, je crois qu'il faut vraiment maintenir la version de votre conseil; en effet, c'est la version qui permet la clarté, puisqu'elle fixe dans la loi les montants maximaux.

On a donc ces trois objectifs, et il faut faire en sorte de les concilier.

D'abord, le principe de la participation aux coûts - la responsabilisation individuelle - est très clairement abordé dans l'article 64 alinéa 1: "Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient." C'est le principe même de la responsabilité. Je vous l'ai dit: à l'origine, votre conseil voulait augmenter cette responsabilisation, et c'est le Conseil national qui avait refusé.

Cela a changé aujourd'hui: il est question d'une augmentation - 20 ou 15 pour cent pour les modèles d'assurance traditionnels -, mais avec la volonté de différencier le pourcentage selon les cas de figure, puisque les assurés auraient des possibilités, notamment celle de bénéficier d'une quote-part plus basse pour les réseaux de soins intégrés.

Et sur ce point, Monsieur Gutzwiller, je me permets de dire qu'on ira de toute manière en dessous de 10 pour cent, parce que l'article 64 alinéa 2bis - qui est déjà accepté par les deux chambres - prévoit que, dans les réseaux de soins intégrés, il sera possible de descendre en dessous de la limite de 10 pour cent. Donc, dans les faits, que va-t-il se passer, que le taux retenu soit de 10 ou de 7,5 pour cent? Les réseaux de soins intégrés vont vraisemblablement démarrer avec une participation aux coûts maximale, conformément à la loi - 10 ou 7,5 pour cent, selon les différentes variantes qui restent en jeu -, et, après, au fur et à mesure des gains d'efficience, grâce à la coordination des soins dans ces réseaux, ils vont pouvoir soit baisser les primes, soit baisser la participation aux coûts, soit baisser les deux.

C'est cette dynamique qui existe et, donc, de toute manière, on aura à un moment ou à un autre une responsabilisation individuelle par une participation aux coûts plus faible qu'actuellement, parce que les réseaux de soins intégrés le permettent. Mais cela se fera dans le cadre d'un modèle qui prévoit des incitations au bon endroit, c'est-à-dire l'incitation à la coresponsabilité budgétaire, à diminuer les volumes qui ne sont pas nécessaires, et c'est justement là ce que nous souhaitons. On peut donc descendre plus bas que 10 pour cent ou 7,5 pour cent, parce que c'est justifié du point de vue du système lui-même, qui sera de bonne qualité et jouira également, du point de vue financier, d'éléments plus efficients qu'aujourd'hui.

Pour le Conseil fédéral, il est important qu'on maintienne l'aspect de responsabilité individuelle assez forte, ce qui est très clairement présent dans les modèles standard. A notre sens, si on veut le modèle standard actuel et qu'on ne veut [PAGE 349] pas les réseaux de soins intégrés, cela devrait automatiquement entraîner une responsabilité plus forte.

Ensuite, nous voulons qu'il y ait une forte attractivité pour les réseaux de soins intégrés. La forte attractivité viendra de la qualité - mais pas tout de suite: dans les premiers temps elle viendra des incitations financières, d'où l'importance d'être particulièrement attractifs au départ du point de vue financier sur la question de la participation aux coûts. Et puis nous voulons la clarté, c'est pourquoi nous voulons que les montants soient clairement inscrits dans la loi. Il peut paraître paradoxal que le Conseil fédéral soit d'accord de mentionner les montants maximaux dans la loi. Evidemment, le Conseil fédéral apprécie en général qu'on lui donne la compétence de fixer les montants en question. Cependant, nous sommes convaincus qu'il faut que ce point soit clair et net dès le départ dans le débat populaire qui aura certainement lieu sur ce sujet.

C'est pourquoi, à l'article 64 alinéa 3, nous soutenons la version de la majorité de la commission.

Cela dit, je reviens sur la façon de concevoir le "Strafsteuer" - pour reprendre un terme qui a été utilisé tout à l'heure. J'aimerais rappeler que la participation aux coûts totale est d'abord composée de la franchise ordinaire, qui est de 300 francs, et ensuite de la quote-part, qui peut être, encore une fois, de 10, 20, 15 ou de 7,5 pour cent, selon les différentes variantes. Mais cette quote-part, qui s'applique une fois la franchise dépassée, est limitée au montant maximal. Ainsi les malades chroniques, qui payeront de toute façon le montant maximal, le payeront plus ou moins vite, selon que la quote-part sera plus ou moins élevée en pour cent. Mais cela ne change pas fondamentalement le système. Ce qui est fondamental, c'est le montant maximum.

Et ce qui est proposé maintenant, dans l'état actuel du projet - que nous soutenons -, c'est un montant maximal, sous la forme traditionnelle de 1000 francs, c'est-à-dire supérieur au montant maximal actuel qui est de 700 francs; mais pour les réseaux de soins intégrés, c'est un montant maximal de 500 francs, qui est inférieur au montant maximal actuel de 700 francs pour tout le monde. On se rend donc clairement compte que ce projet offre des solutions très intéressantes, y compris financièrement, pour autant que l'on regarde bien les choses et que l'on arrête de trop mettre l'accent sur la quote-part - qui est importante, mais qui n'est pas aussi importante que le montant maximal. Il faut déplacer le regard et le projecteur sur le montant maximal.

A l'alinéa 2 lettres b et c, le Conseil fédéral estime que les solutions de la majorité et de la minorité vont toutes deux dans la bonne direction. Elles ont chacune des points forts et des points faibles. Avec la proposition adoptée à une très courte majorité en commission - une voix de différence -, qui défend le modèle 15/7,5, on augmente en effet, comme l'a dit Monsieur Brändli, son acceptation en votation populaire, c'est évident. Pourtant, nous sommes convaincus qu'en l'expliquant, nous pouvons démontrer la qualité du projet sur les montants maximaux. En revanche, la solution 15/7,5, Madame Maury Pasquier, reste un peu délicate au niveau des primes au départ. C'est une réalité.

Je vous rappelle encore une fois l'alinéa 2bis qui fait que, même au début, des réseaux de soins intégrés pourraient commencer à 7,5 pour cent, même si le montant qui est ancré dans la loi comme maximum de la quote-part serait de 10 pour cent. Il y a donc en soi un problème avec le 15/7,5 qui est moins net qu'avec le 15/5, qui était votre première proposition lors des derniers débats.

La proposition de la minorité Gutzwiller à 20/10 est un peu plus dure, sur le plan de l'acceptation lors de la votation populaire. C'est clair, mais, encore une fois, il faut expliquer les choses pour avoir après peut-être un vrai débat. En revanche, elle est assez juste sur le plan des impacts. Avec la proposition 20/10 et les montants maximaux clairement ancrés dans la loi, on a calculé qu'avec un taux de 50 pour cent de personnes assurées dans les réseaux de soins intégrés, on économisait plus d'un milliard de francs pour l'assurance obligatoire des soins. C'est une situation dans laquelle les primes des réseaux de soins intégrés devraient être en principe d'emblée attractives pour les assurés, ce qui donne évidemment une plus grande chance d'atteindre assez rapidement les objectifs plutôt ambitieux de ce projet.

Dans ce sens, encore une fois, les deux propositions vont dans le bon sens. L'avantage de la proposition de la minorité Gutzwiller tient au fait qu'elle correspond à un rapprochement complet avec le Conseil national et qu'elle éviterait ainsi une divergence.