Brunner Christiane · Ständerat · 1999-12-21

Wortprotokoll

Nous avons affaire, ici, à un projet qui veut apporter une réponse à un problème touchant les caisses-maladie. L'arrêté fédéral urgent porte sur une modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, plus précisément l'adjonction d'un nouvel article 105a au chapitre de la compensation des risques. Cet article vise à exclure de l'effectif des assurés déterminant pour la compensation des risques une catégorie de personnes précise, à savoir les personnes étrangères qui cherchent refuge en Suisse et qui dépendent de l'assistance sociale parce qu'elles n'ont pas de revenus propres.

Il faut préciser également qu'afin d'empêcher une compensation médicale exagérée par cette catégorie de personnes, des mesures plus strictes viennent d'être prises. En effet, depuis octobre de cette année, l'ordonnance 2 sur l'asile enjoint aux cantons de restreindre la liberté du choix de l'assureur-maladie, mais aussi de restreindre la liberté du fournisseur de prestations pour cette population. Cette disposition figurait déjà auparavant dans l'ordonnance, mais elle n'était pas encore contraignante.

Comme toute personne séjournant en Suisse, les requérants d'asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger sans autorisation de séjour doivent obligatoirement être assurées pour les soins au titre de la loi sur l'assurance-maladie. A la recherche de solutions administrativement et financièrement viables, la plupart des cantons ont conclu des contrats-cadres avec quelques assureurs-maladie pour la prise en charge médicale de cette population. Il faut préciser qu'il ne s'agit nullement de contrats collectifs au sens des assurances collectives comme elles étaient prévues dans le régime de l'ancienne LAMA, mais plutôt de contrats-cadres permettant notamment de restreindre la liberté de choix de l'assureur-maladie et du fournisseur de prestations, tout en assurant une qualité de l'offre convenable. Etant donné qu'ils concernent une population dépendante de l'assistance sociale, le canton paie directement les cotisations.

La prestation administrative des caisses-maladie va au-delà de celle qui est nécessaire pour les autres assurés. Il faut préciser que la solution de conventions-cadres a été imposée de manière impérative aux cantons par le Conseil fédéral. Seules quelques grandes caisses-maladie étaient en mesure et prêtes à offrir ce type d'assurance spécifique pour l'ensemble de la population concernée. C'est pourquoi ce sont les caisses Helsana, Concordia et CSS qui détiennent en quelque sorte le monopole de l'assurance des requérants, et qui sont de ce fait confrontées à des problèmes d'équilibre financier.

Quels sont les problèmes qui se posent aux caisses-maladie précitées? En 1999, elles assuraient près de 60 000 personnes requérantes d'asile ou assimilées et, étant donné que cette population est majoritairement jeune et de sexe masculin, elle fait partie de la catégorie des bons risques en termes d'assurance-maladie. C'est donc une catégorie de risques pour laquelle la caisse-maladie est débitrice d'une contribution envers l'institution commune au titre de la compensation des risques. Cependant, les requérants d'asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger sans autorisation de séjour occasionnent des coûts de santé supérieurs à la catégorie comparable des personnes établies en Suisse. Les raisons en sont multiples. Elles tiennent, d'une part, au traumatismes physiques et psychiques subis, d'autre part, sans doute à des phénomènes culturels, voire au besoin accru de prise en charge de la part de ces personnes arrachées à leur réseau familial et social et forcées à l'inactivité.

Les déficits encourus par les trois assureurs sont chiffrés par eux-mêmes à quelque 30 millions de francs pour 1999. Le problème est devenu aigu à cause de l'afflux massif de personnes qui ont fui la guerre au Kosovo. Les caisses-maladie qui ont conclu les conventions-cadres pour les requérants sont donc prises au piège de l'article 105, dans la mesure où elles doivent verser des contributions de bons risques pour une catégorie de personnes qui s'avère être composée de mauvais risques.

Le Conseil fédéral, ayant chargé un groupe de travail de se pencher sur le problème, nous propose maintenant de sortir purement et simplement la catégorie des personnes en question de la compensation des risques. Ce projet n'a pas fait l'objet d'une consultation auprès des acteurs concernés, le Conseil fédéral estimant que l'urgence du problème justifiait une procédure accélérée. L'urgence découlait du fait que les assureurs menaçaient de dénoncer les contrats conclus avec les cantons si le problème n'était pas réglé rapidement. En limitant la durée de validité de l'arrêté à trois ans, le Conseil fédéral estime pouvoir ensuite en analyser et en juger les effets pour savoir s'il y a lieu ou non de reconduire cette mesure.

Votre commission a certes reconnu que des problèmes se posent, en particulier pour les assureurs-maladie concernés, mais elle n'a pas voulu retenir la solution présentée par le Conseil fédéral. Elle l'a rejetée, à l'unanimité, pour les raisons de principe suivantes. Il n'est pas bon de prendre des décisions dans l'urgence, notamment dans une matière aussi sensible que l'assurance-maladie. La péréquation des risques entre les assureurs, dans le cadre de l'assurance-maladie obligatoire, est un des principes fondamentaux qu'il convient de ne pas remettre en question à chaque fois qu'un problème se présente. Votre commission ne souhaite pas que l'on introduise, ne serait-ce que de manière transitoire, des nouveaux critères, voire des exceptions, concernant la compensation des risques.

Vous vous souvenez sans doute que notre Conseil a récemment débattu de la compensation des risques lors de la deuxième délibération concernant la première révision partielle de la loi sur l'assurance-maladie. Notre Conseil avait refusé d'adhérer à la décision du Conseil national visant à ajouter un troisième critère, concernant l'hospitalisation, aux deux critères existants de l'âge et du sexe à l'article 105, de crainte d'entraver les mécanismes de la libre concurrence, qui devraient jouer entre les caisses.

Votre commission craint aussi que la mesure proposée ne crée un dangereux précédent. D'autres catégories pourraient faire l'objet de la même demande, comme, par exemple, les personnes handicapées. Ce serait une remise en cause du principe de la solidarité qui doit régner dans l'assurance-maladie. Qui plus est, faire une exception précisément pour les requérants d'asile créerait un précédent particulièrement fâcheux. Votre commission ne souhaite pas ouvrir la porte à une ségrégation des requérants d'asile, qui commencerait par des dispositions particulières dans la loi sur l'assurance-maladie et pourrait ensuite s'étendre à d'autres domaines de nos assurances sociales.

A part ces remarques sur le fond, la commission a aussi critiqué la forme, notamment l'effet rétroactif préconisé qui permettrait d'excepter dès le 1er janvier 1999 le groupe de personnes en question de l'effectif déterminant pour la compensation des risques. Nous avons certes pris acte que cela serait techniquement possible, étant donné que les assureurs ont jusqu'au mois d'avril 2000 pour annoncer leurs effectifs concernés pour 1999. Cependant, une telle manière de faire serait contraire au principe de la bonne foi et certainement de la sécurité du droit. Elle poserait des difficultés [PAGE 1194] pour les autres assureurs, étant donné qu'ils ont dû présenter leur budget un semestre à l'avance et que les primes pour l'an 2000, approuvées par l'OFAS, ont dû être communiquées aux assurés jusqu'au 31 octobre 1999. Or, la compensation des risques constitue un élément important du calcul des budgets. Votre commission salue l'intention du Conseil fédéral d'apporter une solution à ce problème, mais est d'avis que la solution envisagée est inadéquate et trop précipitée.

Par 12 voix sans opposition et avec 1 abstention, elle vous propose de ne pas entrer en matière sur cet arrêté fédéral et vous soumet par contre une motion de la commission portant sur le même problème.

Comme M. le président m'a autorisée à traiter des deux objets à la fois, ce qui est sensé en raison de la proposition de renvoi Maissen, je me permets de développer également la motion de votre commission, car cette motion doit être examinée parallèlement à notre décision de non-entrée en matière sur l'arrêté fédéral. En effet, notre décision de non-entrée en matière ne signifie pas qu'il ne faut pas chercher une solution au problème posé. Des solutions alternatives ont été évoquées en commission, mais sans pouvoir parvenir à être développées. On a par exemple envisagé de répartir la population d'assurés concernée parmi toutes les caisses-maladie. Mais cette solution serait compliquée du point de vue administratif étant donné l'instabilité de domicile et de statut de la population concernée.

Quant à la question de savoir s'il fallait envisager un système de couverture des soins hors LAMal, une telle rupture de système ne saurait être envisagée à la légère. La commission a aussi remarqué qu'elle ne disposait pas de données suffisantes pour pouvoir trancher en faveur d'un modèle précis, étant donné que la plupart des chiffres dont elle disposait provenaient uniquement des trois assureurs concernés.

Reconnaissant cependant la nécessité de résoudre les problèmes qui se posent, la commission vous soumet la motion 99.3567. Nous voulons que le Conseil fédéral continue à rechercher une solution. Une solution qui doit tenir compte des intérêts en présence, même s'ils sont parfois contradictoires, une solution qui doit être trouvée dans le cadre de nos assurances sociales, en particulier dans le cadre de l'assurance-maladie; une solution, enfin, qui doit être réalisable facilement et rapidement, sans entraîner des surcoûts administratifs intolérables pour les assureurs-maladie, les cantons et la Confédération.

Nous sommes certains qu'après une étude plus approfondie, le Conseil fédéral saura trouver une solution adéquate à ce problème, en accord avec l'ensemble des assureurs-maladie. C'est dans ce sens que nous vous prions de transmettre cette motion au Conseil fédéral en tant que telle, et non sous forme de postulat.