Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2001-10-03

Wortprotokoll

Je crois que tout a été dit, et brillamment dit d'ailleurs, par la présidente de votre commission ainsi qu'au cours de toutes les interventions. Je crois vraiment que l'essentiel est devant nous.

A ce stade, je me limiterai donc à quelques brèves remarques, pour vous demander de ne pas suivre les deux propositions de renvoi, que ce soit à la commission ou au Conseil fédéral. Cela ne veut pas dire que ce soir, je penserai le moins du monde avec hargne à M. Büttiker, bien au contraire puisqu'il aura animé tout ce débat.

J'aimerais dire que cette réforme, qui a l'air d'être une mini-réforme, est au fond très importante et qu'elle touche à des principes très importants de la LAMal. Je vous remercie d'avoir souligné les bons côtés de la LAMal, ils sont nombreux et il est bon de les rappeler. Je vous remercie tout autant d'avoir souligné les points faibles de la LAMal, parce que c'est sur ceux-là que nous devons travailler, surtout si nous voulons, justement, maintenir les qualités de ce système, qui pourrait être menacé par des coups d'épingle. En disant cela, je ne voudrais pas du tout banaliser le débat, mais je pense aux problèmes continuels qui peuvent se poser aux citoyens et aux citoyennes de Suisse face aux points qui ne fonctionnent pas parfaitement. Souvent, là, on touche à des lacunes, à des rigueurs, voire à des défauts de construction de la LAMal. Il faut que l'on s'attelle, et tout de suite, à ces questions.

Il y a des questions fondamentales que j'aimerais juste, pour être brève, résumer à un ou deux points. Au fond, il s'agit du rôle du caractère obligatoire de l'assurance-maladie. Un progrès essentiel accompli, comme M. Studer l'a rappelé, après un siècle d'efforts, d'essais, de discussions d'experts, de votations, etc., c'est de garantir une assurance sociale de base à tous les habitants. Pour cela, le caractère obligatoire de cette assurance était nécessaire. De là découlent certaines des grandes qualités de la LAMal: l'accès à des soins de qualité pour tout le monde, mais aussi le fait que l'on puisse instituer une solidarité selon l'âge, selon le sexe, une solidarité également entre malades et bien-portants. Cela a été dit, cela a été une des grandes victoires, un des grands progrès de la LAMal. Sans ce caractère obligatoire, on n'y arrivait pas. On aurait dû introduire des réserves, des limitations de fait aux changements de caisses. Donc, ce caractère obligatoire est vraiment un élément central de tout ce qui peut être mis en place grâce à la LAMal.

Avec ce caractère obligatoire, qui peut être remis en question par certains défauts de construction ou par certains problèmes d'interprétation de la LAMal, comme en matière de financement des hôpitaux, mais également s'agissant de la question difficile, et où je doute que la réflexion soit mûre, de la limitation dans certains cas du libre choix des prestataires de soins - "sprich: Kontrahierungszwang" -, nous avons le problème de la relation entre l'assurance sociale de base obligatoire et les assurances complémentaires. Là, nous n'arriverons sans doute pas au bout de la réflexion, avec cette réforme. Effectivement, la question se pose, par exemple, du rôle que peuvent jouer les caisses-maladie dans le système, alors que dans la même caisse il y a, d'un côté, un système de mutualité et, d'un autre, un système qui peut être un système lucratif. Donc, d'un côté, un système où en principe, il n'y a pas de sélection autorisée ou souhaitée et, de l'autre, un système qui repose sur la sélection. Nous rencontrons le même problème avec le financement des hôpitaux quant à la relation entre l'assurance de base et l'assurance complémentaire. Nous retrouvons aussi le même problème avec la question de l'obligation de contracter et du libre choix du fournisseur de prestations. Si l'assurance de base n'offre pas certaines choses, la question de la possibilité de recourir à cette liberté, à ce choix par le biais de l'assurance complémentaire se pose immédiatement. En tout cas, le spectre de la médecine à deux vitesses menace.

Bien sûr, il y a une certaine réalité. Aucun pays ne peut garantir que la qualité des soins soit absolument la même pour tout le monde, en toutes circonstances, indépendamment de la fortune ou du revenu.

Mais cela doit être notre noble objectif. Il y a des domaines dans lesquels on ne peut pas tout simplement se déresponsabiliser en disant qu'il est normal que quelques-uns se promènent en Mercedes et d'autres en Fiat ou en petite cylindrée. Il y a, dans une société, des domaines qui tiennent à l'essence même des droits de la personne d'être prise au sérieux et de recevoir un traitement équitable. Et je n'en vois, au fond, pratiquement que deux: l'école et la santé.

Si, dans ces domaines-là, on ne reste pas fidèle à cette volonté d'égalité entre tous les habitants et toutes les habitantes de notre pays, je crois que au-delà de toutes les frontières des partis, nous ne remplirons pas notre rôle.

Je suis persuadée que, dans ces deux domaines, encore une fois au-delà de toutes les frontières partisanes, nous nous rallions à l'accomplissement de cette tâche. C'est dans notre travail de détail - c'est vrai que le diable y est tapi - que nous devons essayer ensuite de nous rapprocher de cet idéal. Une société qui dans ces deux domaines ne se dit pas qu'elle essaiera tout pour surmonter les différences de revenus est une société qui n'est pas digne de l'évolution des droits de l'homme du XXe siècle, et nous sommes au XXIe siècle.

Nous allons maintenant faire un "Knochenarbeit", un travail de détail, difficile, parfois sans avoir toutes les informations suffisantes. Mais c'est à cet objectif-là, c'est à ces questions fondamentales-là que nous sommes confrontés.

J'aimerais dire deux mot sur chacune des trois réformes suivantes - M. David disait qu'on est en face de trois paquets de réformes -, la réforme du financement des hôpitaux, la réforme des règles en matière de contrats, et la réforme des charges qui pèsent sur notre population en termes de primes d'assurance.

Premièrement, la réforme du financement des hôpitaux: il est vrai qu'elle est douloureuse pour les cantons, mais c'est vrai qu'elle ne fait en réalité que compenser des possibilités qui ont été offertes aux cantons de s'appuyer sur la LAMal dans leur effort à l'égard de leur population. Des exemples ont été cités: il s'agit du domaine des soins à domicile; il s'agit du domaine des établissements médico-sociaux; il s'agit des possibilités à la fois techniques, mais peut-être avec quelques petites arrière-pensées économiques, de passer du stationnaire hospitalier à l'ambulatoire hospitalier. J'aimerais ajouter un aspect pour compléter cette liste de possibilités, c'est que dans le domaine des prestations complémentaires on a aussi déchargé les cantons. En effet, leur part est plus élevée dans la prise en charge des prestations complémentaires et l'on a passé dans le chapitre "subventionnement des primes" des éléments qui étaient auparavant payés par les prestations complémentaires. Ceci juste pour montrer qu'il y a eu toute une série de transferts et que la plupart de ces transferts ont joué à la décharge des cantons. Pas tous; le subventionnement des primes a été quelque chose de nouveau pour beaucoup de cantons et cela en a déchargé quelques-uns qui avaient déjà fait ce pas avant.

Dans ce sens-là, ce que nous demandons et proposons maintenant, c'est qu'un lien entre la responsabilité cantonale et le coût des hôpitaux soit établi. C'est ce dont nous aurons de toute façon besoin, Madame Beerli l'a fort bien dit, aussi dans le système moniste. Parce que, lorsque l'on dit: "Mais écoutez, on n'a qu'à dire que les subventions actuellement versées par les cantons doivent continuer à être garanties dans le système de santé", cela revient à déresponsabiliser les cantons. On en revient à dire que toute l'augmentation des coûts - et l'augmentation des coûts des années passées aussi - passe automatiquement à la charge des assurés. C'est dire que les cantons peuvent se moquer de l'évolution des coûts dans le secteur hospitalier - parce que, pour eux, c'est fini, les subventions de l'an 2000, voilà le [PAGE 648] maximum qu'ils devraient payer. Il y a, de plus, tant d'inégalités entre les cantons. Puis-je vous le rappeler: il y a des cantons qui n'ont pour ainsi dire que des hôpitaux publics et pour lesquels ça ne change rien, le canton du Valais en est un très bon exemple. Le canton du Tessin, lui, a la moitié de ses lits d'hôpitaux en privé: on voit bien la différence et on ne peut pas tout simplement geler la situation. On ne peut pas partir de l'idée que comme le système moniste est introduit, on peut se contenter, dans une situation malsaine, peu claire et non transparente, de poursuivre le subventionnement au stade qu'il a atteint, je dirai, presque par hasard dans ces années. Il faut agir dans le sens de l'équité, cela a été largement expliqué. Quand on conclut une assurance complémentaire, personne ne comprend qu'on ne reçoive pas ce qu'on recevrait si on n'était qu'assuré de base. Le reste des facturations peut être libre, mais cette partie-là doit revenir à tout le monde de la même façon parce que c'est une règle que nous avons instituée. C'est une règle, j'aimerais le dire, sur laquelle la Confédération a toujours insisté, face aux cantons. Février 1997: première "table ronde"; certaines personnes ici présentes y étaient à d'autres titres. Je sais que j'ai choqué, mais en février 1997, j'ai dit: "Votre interprétation de la loi est fausse. Les cantons doivent payer le paquet des prestations de base également pour le socle, pour les assurés ayant une assurance privée ou semi-privée."

Puis, il y a eu la fameuse "table ronde." Mme Beerli a cité ce que le Conseil fédéral en disait dans son message. Il disait très clairement: "Cette condition n'a pas été acceptée." Vous pouvez me dire que c'était dans le message et que les cantons ont été placés devant le fait accompli, mais il n'en est rien. Le message est de septembre. En juin, le Conseil fédéral répondait ainsi à la Conférence des cantons:

"Sie sprechen in Ihrem Schreiben speziell das 11-Punkte-Programm der KdK an, welches die zentralen Rahmenbedingungen für die Konsensgespräche am 'runden Tisch' aus der Sicht der Kantone enthält. Wir möchten dazu festhalten, dass der Bundesrat den Kantonen im Rahmen des Stabilisierungsprogrammes keine Zugeständnisse im Hinblick auf eine Neuregelung der Spitalfinanzierung gemacht hat. In seiner Botschaft vom 28. September" - excusez-moi, je me suis trompée, le message était effectivement avant - "zum Stabilisierungsprogramm 1998 hat er vielmehr festgehalten, dass das KVG vom Stabilisierungsprogramm unberührt bleibe, da die Kantone ihren Zusatzbeitrag nicht im Rahmen der Prämienverbilligung zum KVG, sondern des Kantonsbeitrags an die AHV zu leisten haben."

J'étais moi-même aux côtés de M. Villiger, conseiller fédéral, pendant toute la "table ronde", et je peux vous assurer que nous avons toujours dit aux cantons que cette condition n'était pas acceptable. C'est même la raison pour laquelle nous avons choisi l'AVS comme le domaine où les cantons devaient apporter leur contribution. On ne peut donc pas dire que les cantons ont été pris par surprise, d'autant moins que j'ai quand même essayé d'arbitrer en faveur d'un moratoire, entre les caisses-maladie et les cantons. Les cantons m'en ont été reconnaissants, les caisses-maladie ont un peu grincé des dents parce qu'elles y perdaient quelques dizaines de millions de francs. J'ai essayé d'arbitrer en faveur de ce moratoire, de façon que la décision du Tribunal fédéral des assurances n'ait pas d'effet rétroactif pour les cantons et qu'au contraire, on ait un passage ordré, dans le sens souhaité par M. Stadler maintenant.

Vraiment, j'ai absolument bonne conscience, Monsieur Fünfschilling, quant à la clarté de notre message, et je dois dire que nous avons toujours essayé de connaître les conséquences exactes pour les cantons. Nous savons qu'elles seront différentes selon les cantons, mais nous n'arrivons pas à les connaître toutes. Si nous n'y arrivons pas, ce n'est pas à cause de la mauvaise volonté des cantons, pas du tout - je ne leur ferai aucun procès d'intention -, mais c'est parce que le fonctionnement des cantons ne nous permet pas de dégager ces chiffres jusqu'à présent. Ce n'est que le nouveau système - et c'est bien la raison pour laquelle il ne faut pas non plus sauter à pieds joints dans le système moniste - qui va nous permettre de les connaître exactement. Qu'on ait une nouvelle transition un peu plus douce, nous en discuterons, Monsieur Stadler, lors de l'examen de votre proposition. A priori, je ne m'y opposerai pas, si cela permet de s'acheminer vers un consensus et, surtout, vers une gestion plus claire de ce passage.

Ensuite, la réforme du financement de la charge représentée par les primes de l'assurance-maladie. Le Conseil fédéral ne vous a pas présenté de projet dans ce sens. La limite de 8 pour cent ne correspond pas à une proposition du Conseil fédéral dans son message; on a toujours dit que c'était l'objectif que l'on espérait atteindre, mais qu'il n'y avait pas de mécanisme légal. Ce mécanisme légal avait été proposé par la commission Schoch, mais le Conseil fédéral ne l'avait pas repris. Votre commission revient donc avec les propositions de la commission Schoch, et je crois pouvoir vraiment vous dire que vous allez dans la bonne direction.

Il y a certainement encore une étude financière plus approfondie à faire, qui pourra intervenir grâce à l'analyse des effets de la LAMal dont nous aurons tous les résultats et la synthèse au mois de décembre 2001. Je pense pouvoir anticiper et vous dire, Monsieur Lauri, que vous aurez cette information. Dans ce domaine, le pas à faire est un bon pas qui est tout à fait dans la logique du système.

Enfin, la réforme des règles de contrats. Là, j'ai un peu plus de doutes, le Conseil fédéral également: il a étudié la chose, il a préparé toute la réforme puis il a prié la commission et le Parlement d'y surseoir. La commission en a décidé autrement et vous fait la proposition de réaliser cette réforme maintenant, avec un certain nombre de garde-fous. Je dirais qu'il y a certainement des choses à faire dans le contrôle des prestations, dans l'accès de nouveaux prestataires de soins; vous savez que nous sommes très restrictifs sur ce point-là au Conseil fédéral. Il incombe certainement aux cantons d'agir en relation avec la clause du besoin. Les cantons en ont vraisemblablement la compétence, je ne peux pas être trop affirmative à ce sujet, parce qu'il y a un recours au Tribunal fédéral, mais c'est un élément que nous pourrons certainement examiner dès que les juges se seront prononcés. Faut-il, par le jeu de la suppression de l'obligation de contracter, courir le risque de priver du droit de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie, même de pratiquer tout court, certains médecins qui n'auraient pas démérité? Je dirai que la chose est tellement importante qu'elle demande vraiment des approfondissements. Mais ce sont des approfondissements, Madame Berger, qui vont intervenir jusqu'en décembre. Vous aurez le résultat de la réflexion de votre commission à ce sujet d'ici au début du mois de décembre et, d'un autre côté, je suis persuadée que dans ce domaine, c'est vraiment à la fin du débat parlementaire qu'on aura trouvé la solution idéale.

Je fais état des réserves du Conseil fédéral, qu'il avait déjà exprimées dans son message. Je fais bien sûr part aussi de notre bonne volonté de trouver des solutions effectives sur le plan de la maîtrise des coûts, et d'aider les travaux du Parlement. La réforme est entre vos mains, maintenant, la question est posée. Je crois qu'il est honnête que je vous fasse état des doutes et de la volonté de trouver peut-être mieux que ce que la commission vous propose actuellement, mais il faut maintenant avancer.

Vendredi, j'annoncerai l'augmentation des primes pour l'an 2002. Je peux d'emblée expliquer que dans cette augmentation des primes, il a été tenu compte des appréciations trop optimistes pour 2000/01 que nous devons maintenant rattraper, mais je crois qu'il serait assez incompréhensible pour les citoyens et les citoyennes de voir que le Conseil des Etats renvoie à sa commission ou au Conseil fédéral un projet qui est mûr pour la décision. Tout le monde attend de vous que vous vous mettiez au travail maintenant, pendant cette session, sur les propositions de votre commission.