Beerli Christine · Ständerat · 2001-10-03

Wortprotokoll

Seit Jahren schon lassen die Diskussionen im Gesundheitswesen den Eindruck entstehen, es handle sich hier um eine ausschliesslich unter dem Gesichtspunkt der Kosten zu betrachtende Materie. Bevor auch ich im Namen Ihrer Kommission wieder mit Zahlen argumentiere, liegt mir daran, einige einleitenden Bemerkungen zu machen:

An den Anfang sei die Feststellung gestellt, dass wir ein qualitativ ausserordentlich hoch stehendes Gesundheitswesen haben. Die Einrichtungen sind im ganzen Land flächendeckend vorhanden, Medizinalpersonen und Gesundheitspersonal sind gut aus- und weitergebildet. Der Forschung und Entwicklung wird hohe Aufmerksamkeit geschenkt. Im Gesundheitswesen finden zudem etwa 384 000 Menschen einen Arbeitsplatz. Es liegt mir auch daran, diesen Menschen einmal zu sagen, dass wir sie nicht nur als Kostenfaktoren betrachten. Ich möchte ihnen ausdrücklich für ihre grosse, tagtäglich geleistete Arbeit und ihren Einsatz danken.

Der durchschnittliche Schweizer Haushalt gibt heute mit 6,5 Prozent der Ausgaben deutlich mehr für die Krankenversicherung aus als noch im Jahr 1990, jedoch immer noch weniger als für den Verkehr mit 6,8 Prozent oder die Unterhaltung, Erholung und Kultur mit 7,2 Prozent. Gesundheit und Wohlbefinden haben in unserer Gesellschaft zu Recht einen hohen Stellenwert. Bedenklich jedoch ist, dass wir alles haben wollen - von allem das beste dazu -, aber dass wir auch möglichst wenig bezahlen möchten. Das alles gemeinsam geht schlicht und einfach nicht! In die Gesamtbetrachtung mit einzubeziehen ist jedoch auch, dass moderne Behandlungsmethoden, zum Beispiel nichtinvasive Chirurgie oder gewisse Medikamente, zwar zu einem Anstieg der Gesundheitskosten führen, die Rückkehr in den Arbeitsprozess jedoch beschleunigen und damit die volkswirtschaftlichen Kosten insgesamt senken.

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Ihre Kommission hat zur Vorbereitung der nunmehr zur Diskussion stehenden Vorlage eine Subkommission eingesetzt, deren Anträge anschliessend in der Kommission diskutiert und mit sehr klaren Mehrheiten übernommen worden sind.

Ich möchte Ihnen im Eintreten die drei Pfeiler der Vorlage darlegen: Es handelt sich erstens um die Neugestaltung der Finanzierung im stationären Bereich; zweitens um das Einführen eines Sozialzieles einer einheitlichen Prämienoberbelastung von 8 Prozent, und drittens um die Aufhebung des Kontrahierungszwangs.

1. Zur Neuregelung der Finanzierung im stationären Bereich: Bei der Spitalfinanzierung galt es zwei Fragenkomplexe anzugehen: erstens die seit Inkrafttreten des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) geführte Diskussion einem Ende zuzuführen, ob Zusatzversicherte im Bereich der Leistungen bei stationärer Behandlung auch in den Genuss kantonaler Leistungen kommen sollen oder ob sie grundlegend anders, d. h. wesentlich schlechter, zu behandeln seien. Zweitens war der Übergang von der Institutsfinanzierung zur Leistungsfinanzierung vorzunehmen.

Im KVG wurde ein Versicherungsobligatorium für alle in der Schweiz wohnhaften Personen eingeführt. Die obligatorische Grundversicherung, die den Grundleistungskatalog abdeckt, kann nach Belieben durch eine Zusatzversicherung ergänzt werden. Zudem wurde in Artikel 49 des Gesetzes festgehalten, dass die von den Kassen zu bezahlenden Pauschalen höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient decken, d. h., dass die Kantone demzufolge mindestens 50 Prozent aus öffentlichen Mitteln bei stationärer Behandlung beizusteuern haben.

Diese Regelung wurde von den Kantonen - aus Kostenüberlegungen und entgegen der Logik des Gesetzes - nur bei lediglich grundversicherten Patienten angewendet. Den Zusatzversicherten wurde eine Vollkostenrechnung ohne kantonalen Beitrag präsentiert. Diese Praxis, die es mit der unterbreiteten Vorlage zu ändern gilt, hatte zur Folge, dass die Prämien der Zusatzversicherungen massiv stiegen und die Zusatzversicherungen daher seit 1996 um 20 Prozent - von 29 Prozent der Versicherten auf 22 Prozent der Versicherten - abgenommen haben. Den Kantonen droht daher gerade das Substrat, das sie erhalten möchten, rasant verloren zu gehen.

Bereits im Dezember 1997 ergingen zwei Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes, die die Kantone verpflichteten, ihren Sockelbeitrag auch an Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner zu bezahlen, die Zusatzversicherungen haben und aus medizinischen Gründen ausserhalb des Kantones in Spitalpflege sind. Weitere Gerichtsverfahren, welche innerkantonale Hospitalisationen betreffen, sind vor den obersten Instanzen anhängig. Zudem wurde das zwischen Kantonen und Kassen abgeschlossene Stillhalteabkommen nicht verlängert, sodass - sollte diese Revisionsvorlage nicht zügig zu einem Ende geführt werden können - in absehbarer Zeit mit mehreren Gerichtsurteilen zu rechnen ist, die die Kantone mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zur Zahlung verpflichten werden.

Aus all diesen Gründen erschien es Ihrer Kommission angezeigt, auf die Änderungsvorschläge des Bundesrates betreffend Finanzierung des stationären Bereiches einzutreten. Sie ist jedoch nicht unverzüglich auf das in der Botschaft unterbreitete Finanzierungsmodell eingestiegen, sondern hat sich auch vertieft mit der Frage befasst, ob nicht bereits heute ein grösserer Schritt hin zur Einführung eines monistischen Finanzierungssystems gemacht werden könnte. Ihre Kommission ist zum Schluss gelangt, dass die Zeit dafür nicht reif ist und noch erhebliche Vorbereitungsarbeiten getätigt werden müssen, sollen nicht bei der Umsetzung und im Vollzug erhebliche Probleme entstehen.

Um jedoch klar aufzuzeigen, dass Ihre Kommission als Ziel ein monistisches Finanzierungssystem im stationären Bereich sieht und die Erreichung dieses Zieles auch terminiert haben möchte, schlägt Ihnen die Kommission in den Übergangsbestimmungen einen Absatz vor, der den Bundesrat beauftragt, innerhalb von fünf Jahren eine entsprechende Revisionsvorlage zu unterbreiten. Bis dahin soll das dual-fixe Finanzierungssystem im Gesetz verankert werden, das folgende Änderungen und Vorteile mit sich bringt: einen konsequenten Übergang von der Instituts- zur Leistungsfinanzierung. Für jede stationär erbrachte Behandlung wird eine leistungsbezogene Vollkostenabrechnung erstellt, die auch die Amortisationen der Investitionskosten umfasst. Dieser Rechnungsbetrag, der alle Leistungen im Basisservice - das ist die frühere Allgemeinabteilung, aber nicht mehr örtlich gebunden - beinhaltet, wird je zu 50 Prozent von den Kantonen und der Krankenkasse getragen. Es spielt dabei keine Rolle, ob die Leistungen in einem öffentlichen oder in einem privaten Spital erbracht werden, sofern sich diese Institution auf einer kantonalen Spitalliste befindet.

Die Leistungen der Kantone gehen nicht an Institutionen; es sind vielmehr Beiträge an die von den Patientinnen und Patienten zu bezahlenden Rechnungen. Diese Beiträge an die Leistungen im Bereiche des Basisservice stehen natürlich allen Versicherten zu, und durch die neue Abgeltungsart werden die Versicherungen auch zu 50 Prozent an den Investitionskosten beteiligt, was für die Kantone eine nicht zu unterschätzende Entlastung mit sich bringt.

2. Zum Sozialziel: Die andauernde Kostensteigerung im Gesundheitswesen und die dadurch bedingten Prämienerhöhungen haben es mit sich gebracht, dass viele Haushalte immer stärker belastet werden. Dies kann, wenn eine gewisse Belastungsgrenze überschritten wird, zu Schwierigkeiten führen, die durch die Festlegung eines Sozialzieles beseitigt werden sollen. Der von Ihrer Kommission unterbreitete Vorschlag, wonach mit den Prämienverbilligungen erreicht werden soll, dass ein Haushalt nicht mehr als 8 Prozent des Einkommens für Krankenversicherungsprämien aufwenden muss, ist zudem ein indirekter Gegenvorschlag zu der von der Sozialdemokratischen Partei 1999 eingereichten Volksinitiative "für eine minimale Grundversicherung mit bezahlbaren Krankenkassenprämien". Die Prämienverbilligungen sind von dem Kanton, in dem die versicherte Person bundessteuerpflichtig ist, so zu bemessen, dass die Prämie der versicherten Person für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zusammen mit den Prämien von Familienangehörigen, für die sie unterhaltspflichtig ist, 8 Prozent des um einen Vermögensfaktor bereinigten Einkommens nicht übersteigt. Die Kantone werden durch diese Formulierung bewusst in die Pflicht genommen.

Dass sich Ihre Kommission auch bewusst ist, dass die Gesundheitskosten nicht einzig von den Kantonen beeinflusst werden können, zeigt, dass sie in einem separaten Finanzierungsbeschluss zudem vorschlägt, den vom Bund für die Prämienverbilligungen zur Verfügung gestellten Betrag um 300 Millionen Franken zu erhöhen, damit diejenigen Kantone, die heute - trotz voller Ausschöpfung der vom Bund bereitgestellten Mittel - das erwähnte Ziel nicht erreichen, einen ihrem Anteil entsprechenden, höheren Betrag abholen können. Sie finden den Finanzierungsbeschluss auf der hintersten Seite der Fahne und haben dazu einen speziellen, auf den 10. September 2001 datierten Bericht Ihrer Kommission zugestellt erhalten.

3. Zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges: Die beiden Ihnen bis anhin vorgestellten Punkte befassen sich mit der Tragung der anfallenden Kosten; dieser dritte Punkt soll einen Ansatz zur Kosteneindämmung enthalten. Eine Vielzahl von Studien zeigt auf, dass die Zahl der Ärztinnen und Ärzte nicht einzig Indikator für den Stand der gesundheitlichen Versorgung eines Landes ist, sondern dass sie auch einen unmittelbaren Einfluss auf die Kosten des Gesundheitssystems hat. Nicht zufällig weisen daher die Kantone mit der höchsten Ärztedichte - Basel-Stadt und Genf - mit Abstand die höchsten Gesundheitskosten auf.

Die Zahl der praktizierenden Ärztinnen und Ärzte hat sich in der Schweiz in den letzten zwanzig Jahren verdoppelt. Die Prognosen besagen, dass sich die Zunahme bis zum Jahr 2030 fortsetzt und anschliessend eine Stabilisierung erwartet werden kann. Im Jahr 1990 gab es in der Schweiz 150 praktizierende Ärztinnen und Ärzte auf 100 000 Einwohner, im Jahr 2015 werden es 235 Ärztinnen und Ärzte sein. [PAGE 630] Gemäss der neuesten Statistik der "Schweizerischen Ärztezeitung" - Nummer 21, 2001 - wurden in der Schweiz im vergangenen Jahr 25 216 berufstätige Ärztinnen und Ärzte registriert. Das sind 5 Prozent mehr als im Vorjahr. Die Zahl der Ärzte mit Praxistätigkeit nahm um 2,3 Prozent, diejenige der Ärzte ohne Praxistätigkeit um 8,4 Prozent zu. Es ist zudem denkbar, dass nach Inkrafttreten der bilateralen Verträge eine Anzahl Ärztinnen und Ärzte aus der Europäischen Gemeinschaft in der Schweiz Praxen eröffnen wird.

Angesichts der geschilderten Tatsachen hat es Ihre Kommission als richtig erachtet, in der seit langer Zeit geführten Diskussion um die Aufhebung des Kontrahierungszwanges einen Schritt weiter zu gehen und diese Massnahme zu beschliessen. Sie ist sich bewusst, damit eine kreative Unruhe ausgelöst zu haben. Ihre Kommission ist sich auch der Schwierigkeit der Massnahme bewusst und nimmt namentlich die Bedenken, den Krankenkassen könnte eine unbeschränkte Machtstellung zukommen, sehr ernst. Ihre Kommission hat daher den Grundsatzentscheid gefällt, gleichzeitig das Kartellgesetz vorbehalten und den Kantonen in Artikel 45 die Möglichkeit gegeben, die Versorgungssicherheit und Wahlfreiheit zu gewährleisten.

In Bezug auf die Qualitätssicherung und den Vorbehalt der Wirtschaftlichkeit hat Ihre Kommission noch keine sie befriedigende Lösung gefunden. Sie beantragt Ihnen daher, die Behandlung von Artikel 35 auszusetzen und ihn zu Beginn der Wintersession zu beraten.

Dies bedeutet, dass auch die Gesamtabstimmung über dieses Gesetz in der Wintersession, unverzüglich nach der Bereinigung von Artikel 35, vorzunehmen ist. Ein solches Vorgehen erlaubt es, die Vorlage zum indirekten Gegenvorschlag zur SP-Initiative zu erklären; die Frist zur Behandlung der Initiative wäre demzufolge um ein Jahr zu verlängern.

Im Namen Ihrer einstimmigen Kommission bitte ich Sie, auf die Vorlage einzutreten.