Berger Michèle · Ständerat · 2001-10-03

Wortprotokoll

Où va la gestion de la santé publique? Que veulent dire encore aujourd'hui les termes de "solidarité" et de "mutualité"? Veut-on encore que la relation entre le médecin et le malade soit valorisée avant la technique ou veut-on, par une dérégulation du marché des services de santé, casser les racines communautaires et les traditions samaritaines des hôpitaux, et faire en sorte que les prestataires de soins soient les instruments des investisseurs et considérer les patients comme une matière première?

Le mode du contexte politique d'aujourd'hui détermine les probabilités d'une évolution vers la dérégulation jusque dans le système de santé. Ainsi, la tendance actuelle veut que l'Etat cesse d'être un partenaire central dans les affaires publiques. Les caisses-maladie deviennent de moins en moins des mutuelles et de plus en plus des entreprises économiques comme d'autres, avec conseil d'administration, publicité, démarchage de clients, fusions et rentabilité. En continuant dans cette direction, il est facile de dire quelle sera l'évolution future des services de la santé: la marche vers une médecine à deux vitesses s'affirme. La révision partielle de l'assurance-maladie qui nous est proposée me paraît aller vers un avenir dont nous ne connaissons pas encore le scénario.

Considère-t-on encore que la santé est une tâche prioritaire de l'Etat? Souhaite-t-on encore la solidarité entre les malades et les bien portants, entre les vieux et les jeunes? Les prestataires de soins sont-ils de vrais partenaires, ou est-il préférable de les mettre sous tutelle pour renforcer un pouvoir? Est-il justifié que les établissements hospitaliers figurant sur les listes hospitalières, qu'ils soient publics ou privés, soient financés selon des règles identiques?

Tout le monde est d'avis que tous les assurés doivent être traités sur un pied d'égalité dans l'assurance-maladie obligatoire. Le sont-ils toujours aujourd'hui, avec les pratiques contraires aux conventions que l'on constate, avec des incitations à une concurrence déloyale que l'on observe, avec des pressions qui vont jusqu'à des menaces de non-remboursement des prestations? J'aimerais rappeler qu'en matière de santé, celui qui paye la facture n'est pas nécessairement celui qui supporte réellement les coûts. Ainsi, l'assureur ne fait que redistribuer les primes provenant des assurés. L'argent des assurances-maladie est bien de l'argent versé par les assurés.

Faut-il à l'avenir une caisse unique pour l'assurance obligatoire de base? Bien entendu, elle ne pourrait être concevable que si elle était entièrement contrôlée par les pouvoirs publics. La concurrence pourrait alors s'exercer au niveau des assurances complémentaires, et elles deviendraient enfin plus abordables pour chacun.

Toutes ces questions ne sont pas résolues, et il me semble qu'avec cette révision partielle nous optons pour un exercice de pompier, sous la pression des caisses-maladie. Les décisions que nous risquons de prendre vont faire d'énormes dégâts au niveau des cantons, des communes, des prestataires de soins et des assurés que nous sommes. Il n'est pas inutile de rappeler qu'en voulant réorganiser la santé publique selon des critères purement économiques, qui excluaient les médecins et les organisations médicales, les autorités américaines ont lamentablement échoué.

Et chez nous, comment gérer l'incompatibilité entre une planification qui appartient aux pouvoirs publics et un marché qui tend à se privatiser?

La planification dans un système public de soins est rarement en mesure de prévoir le futur des services de santé si ceux-ci devaient opérer dans un marché privatisé. Dans un tel cas, le fonctionnement du système de santé dépend non pas des besoins de santé de la population, mais surtout de l'interaction entre la demande exprimée et l'offre de prestations pour les demandes solvables. La règle est que, dans le marché libre, la diversification doit répondre impérativement à un critère de rentabilité économique direct, alors que dans le cadre d'un marché public contrôlé par l'Etat, la diversification doit aussi répondre à des critères de rentabilité sociale et politique.

Le projet qui nous est soumis m'amène à faire plusieurs remarques concernant la suppression de l'obligation de contracter, sur le financement des hôpitaux, ainsi qu'à quelques questions.

1. Concernant la suppression de contracter, première constatation: l'inégalité de traitement. Il existe une inégalité de traitement entre les assurés quant à leur accès futur à l'assurance de leur choix, si le principe de la suppression de l'obligation de contracter est accepté. A mon avis, les dispositions de l'article 4 de la LAMal ne sont plus respectées, car le patient d'un médecin non agréé par un assureur-maladie se verra dans l'obligation de changer de caisse sous la contrainte et non selon le principe de l'article 4. Ceci est un premier constat qui démontre combien l'esprit de la LAMal est bafoué. Autre inégalité de traitement: autoriser les caisses-maladie à ne pas contracter avec tel ou tel médecin, équivaut, pour ces assurés, à la fin du libre choix du thérapeute, droit aujourd'hui garanti par l'article 41 de la LAMal. Finalement, l'inégalité de traitement entre les prestataires, c'est celle qui affecte la suppression de l'obligation de contracter pour les prestataires de soins et pas pour les établissements hospitaliers. Soit la mesure est valable pour tous les prestataires de soins, soit on ne la met pas en application.

2. L'absence de culture de concurrence chez les assurés: la LAMal a voulu renforcer la concurrence entre les caisses-maladie, afin de ralentir la croissance des coûts de la santé, [PAGE 632] au travers essentiellement de deux effets: en diminuant au maximum leurs frais administratifs et en négociant les meilleurs contrats avec les fournisseurs de soins, ceci avec le système de la compensation des risques, pour donner à chaque caisse les mêmes armes face à la concurrence. Or, nous constatons aujourd'hui que le jeu de la concurrence ne semble pas très bien fonctionner, puisqu'en général les assurés restent plutôt fidèles à leur caisse et utiliseraient relativement peu la possibilité de réaliser des économies en changeant de caisse.

3. C'est à cause de l'absence de culture de concurrence des assurés que les législateurs inventent d'autres mesures de concurrence aujourd'hui. Mais à côté de son impact souhaité sur les dépenses de la santé, une intensification de la concurrence sur le marché des prestations sanitaires peut générer des effets indésirables auxquels il faut être attentif. Certes, dans le cadre de l'assurance obligatoire, les caisses-maladie n'ont pas légalement la possibilité de refuser des mauvais risques ou de leur faire payer des primes plus élevées. Elles vont chercher toutefois, par des moyens détournés, à sélectionner les risques. Le cas du retrait de Visana de certains marchés montre que les assurances peuvent pratiquer, en toute légalité, une sélection géographique des risques. Une autre sélection des risques apparaît aujourd'hui, elle aussi en toute légalité. Une assurance dont la pratique est le tiers payant avertit ses assurés que, à partir du 1er janvier 2002, elle passera au tiers garant pour éduquer ses clients; "mesure didactique", a-t-on pu lire. La pression auprès des assurés, d'une part, pour qu'ils paient eux-mêmes leurs médicaments et, d'autre part, pour qu'ils changent de fournisseurs de soins est telle que l'assuré souvent âgé et se présentant comme mauvais risque change de caisse pour retrouver une caisse tiers payant. Et voilà, le tour est joué: resteront les bons risques et, sans augmentation de primes, les réserves se reconstitueront.

4. La suppression de l'obligation de contracter devient un moyen supplémentaire à l'usage des caisses-maladie pour sélectionner les risques sur le marché de l'assurance. La suppression de l'obligation de contracter est vue, du côté des agents financeurs, comme un instrument efficace de maîtrise des coûts. Si, du point de vue théorique, on peut comprendre la logique qui prévaut chez les assurances, il faut reconnaître cependant qu'en l'état actuel des choses la mesure est pratiquement inapplicable en Suisse.

La suppression de l'obligation de contracter ouvrirait la porte à un certain arbitraire dans le processus de décision qui aboutit à l'exclusion du marché. En effet, il n'existe pas pour l'instant, en Suisse, de données et d'indicateurs qui permettent de comparer de façon pertinente et objective la performance économique des fournisseurs de soins, et encore moins la qualité de leurs prestations.

Dans ces conditions, la non-obligation de contracter devient beaucoup plus un instrument de régulation quantitative de l'offre de soins qu'un moyen permettant d'exercer une pression concurrentielle sur les prestataires de soins. Or, la tâche de régulation quantitative du marché revient à l'Etat et non aux caisses-maladie. Un tel instrument engendrerait d'ailleurs une multitude de recours qui ne pourraient déboucher, faute d'informations suffisantes, que sur une confirmation de l'arbitraire ou une annulation du refus de contracter.

Dès lors, la suppression de l'obligation de contracter devient un moyen supplémentaire à l'usage des caisses-maladie pour sélectionner les risques sur le marché de l'assurance. Cet instrument offre en effet la possibilité aux assurances de sélectionner les patients en choisissant les fournisseurs de soins en fonction du degré de risque de leur clientèle.

Toujours par crainte de se voir refuser un accès au marché par les assurances, les fournisseurs de soins pourraient être incités également à sélectionner eux-mêmes leurs critères en fonction des risques, et de se débarrasser des patients qui génèrent des coûts particulièrement élevés. Ainsi, on le voit bien, plutôt que d'accroître la concurrence entre les fournisseurs de soins, la suppression de l'obligation de contracter pourrait, au contraire, conduire à une limitation de la concurrence sur le marché, puisqu'un contrat d'exclusivité réduit l'accès des fournisseurs de soins à un acheteur et constitue une sorte de barrière à l'entrée sur le marché.

Dès lors, accepter la suppression de l'obligation de contracter, c'est accepter la mort programmée de la LAMal, c'est accepter que les prestataires de soins soient mis sous tutelle, dans le cadre de structures privées. Le référendum est programmé.

Il y a d'autres questions que je poserai au Conseil fédéral lors de l'examen de détail, c'est pourquoi je fais la proposition maintenant de renvoyer le projet à la commission, parce qu'un des éléments de base manque, c'est la lettre b. Nous ne connaissons pas les critères de sélection. Je n'ai pas envie de voter un blanc-seing, premièrement parce que la suppression de l'obligation de contracter est inacceptable; deuxièmement parce qu'il est inacceptable qu'une assurance sociale de base finance aussi un hôpital public qui n'aurait pas de mission de la part de l'Etat; troisièmement parce que la tâche de régulation quantitative du marché de la santé, qui n'est pas un marché économique au sens propre du terme, appartient à l'Etat et non aux caisses, et quatrièmement parce que de nombreuses questions restent encore ouvertes.