preparatory:AB 161452

Wortprotokoll

Le moins que l'on puisse dire est que l'assurance-maladie est quelque chose de compliqué - peut-être même, malheureusement, de plus en plus compliqué.

Au moment de préparer les débats de ce matin, j'ai tenté de me mettre à la place de nos collègues qui ne sont pas versés dans cette matière, mais aussi de me rafraîchir un peu la mémoire en allant rechercher dans la note de synthèse de Curia Vista des éléments qui soient plus fiables que mes souvenirs.

L'histoire de la révision de la LAMal consacrée au financement hospitalier commence déjà en 2000, lorsque le Conseil fédéral a présenté un message de révision de la loi qui comportait un volet sur le financement hospitalier. Bien que ce volet n'ait pas été contesté en tant que tel, il a pourtant coulé avec l'ensemble du paquet quand le projet a été rejeté par le Conseil national en décembre 2003. Le Conseil fédéral a alors remis l'ouvrage sur le métier avec un nouveau message daté du 15 septembre 2004, qui a tout de même nécessité trois bonnes années de travaux parlementaires pour aboutir à la loi que nous connaissons et qui doit entrer en vigueur le 1er janvier de l'année prochaine.

Ces trois ans de débats, auxquels s'ajoutent quatre ans de délai d'adaptation, s'expliquent par le changement de système que représente la nouvelle manière de calculer le financement hospitalier.

En quoi cette nouvelle loi consiste-t-elle donc? Principalement, en un nouveau financement appelé "dual fixe" qui, à terme, verra les cantons participer au financement des hôpitaux à raison de 55 pour cent au minimum, et les assureurs-maladie à hauteur de 45 pour cent au maximum.

Mais - car il y a un mais, et même plusieurs - le Parlement, sur proposition du Conseil des Etats, a tenu à laisser aux cantons, pendant quelques années, la possibilité de payer moins que ces 55 pour cent. Il a également refusé de fixer la part des cantons à plus de 55 pour cent au minimum - en l'occurrence 60 pour cent -, ce qui aurait permis de diminuer d'autant les primes d'assurance-maladie. J'aurais personnellement préféré cette solution, parce que le paiement par l'impôt est plus juste que le paiement de primes par tête. Mais ce n'est pas ce que la majorité a choisi.

Autre décision du Parlement: les hôpitaux privés doivent être pris en charge, pour ce qui est de l'assurance obligatoire des soins, par les assureurs et les cantons, ce qui entraîne de fait un transfert de l'assurance complémentaire vers les primes de l'assurance de base d'une part et les impôts d'autre part. Là aussi, ce n'est pas la version que j'avais soutenue.

La troisième proposition qui a des conséquences est celle de la majorité, qui vise à inclure les investissements dans le calcul des coûts des prestations et, donc, à les imputer, en partie au moins, sur les primes.

Et il y a encore une autre décision: celle de donner la possibilité à un patient d'être traité, sans raison médicale, dans un hôpital d'un autre canton que celui de son domicile. Et enfin, bien sûr, ajoutons - ce qui est peut-être le centre de tous ces débats, "last, but not least" - l'introduction des DRG, soit le remboursement des prestations sur la base de forfaits par cas.

Il y a donc, du fait des décisions que nous avons prises, un certain nombre d'effets et de transferts de coûts dont il n'est pas possible actuellement d'évaluer toutes les conséquences, parce que celles-ci ne sont pas visibles. Or, depuis quelques semaines, des chiffres des assureurs-maladie circulent, basés sur des éléments incomplets, qui font craindre une augmentation des primes en 2012, liée au nouveau financement hospitalier. S'en est suivi le branle-bas de combat qui a abouti à cette initiative parlementaire, qui veut, par le biais du droit d'urgence, plus de trois ans après le vote final des chambres, changer les règles du jeu.

Je pense pour ma part que cette proposition est inadéquate, pour plusieurs raisons.

Premièrement, elle se base en partie, vous l'avez entendu, sur un tableau portant sur des chiffres de 2005. Or non seulement ces chiffres ne correspondent - en tout cas en ce qui concerne mon canton - pas du tout aux données consolidées des Hôpitaux universitaires genevois, ni aux chiffres du département en charge de la santé, mais, surtout, la comparaison des taux de participation du canton entre les années de référence 2005 et 2012 ne porte pas sur les mêmes éléments, puisque, par exemple, les coûts de la formation et de la recherche ne sont pas intégrés de la même manière; ce n'est d'ailleurs non plus pas le cas de la prise en compte des établissements privés.

Deuxièmement, j'ai dit tout à l'heure que les estimations de Santésuisse étaient incomplètes. Pourquoi? Parce que les négociations concernant la prise en compte des investissements ne sont pas terminées, ni celles à propos des coûts imputables à la formation, à la recherche et aux autres tâches d'intérêt général. Cela n'a donc pas de sens de vouloir bloquer des tarifs et les primes avant d'avoir terminé de négocier, sauf si l'on veut faire pression sur les cantons et les prestataires de soins, au risque de mener à une diminution de la qualité de la prise en charge des patients hospitalisés. Cela revient de fait à s'immiscer dans le processus de négociation sans pouvoir mesurer les effets de cette intervention et en donnant clairement l'avantage à l'un des partenaires.

Je crains vraiment que ce projet, loin de garantir la santé du système, ne fasse que contribuer à une péjoration de la situation. Non seulement nous entrons dans le jeu de la passion plutôt que dans celui de la raison, mais aussi - tout en disant bien qu'il ne s'agit pas ici de défendre à tout prix les cantons, et notamment pas de défendre un éventuel désengagement de ceux-ci dans le financement du système de santé, il y a mieux à faire pour atteindre ce but que de passer par le droit d'urgence.

Si nous jugeons que la loi que nous avons faite est mauvaise, alors assumons nos responsabilités et modifions-la, mais pas en bloquant des tarifs durant trois ans avec le risque d'une explosion des coûts postmoratoire que nous avons déjà connue dans d'autres domaines. Si nous estimons que nous avons fait le mauvais choix, nous pouvons très bien revenir sur la question de la participation minimale des cantons, sur la possibilité laissée aux cantons de descendre en dessous des 55 pour cent que nous avions fixés. Mais ce n'est pas par le biais de dispositions limitées et de blocages que nous agirons de la manière la plus efficace, il me semble.

[PAGE 461]

Bien sûr, la mise en oeuvre du nouveau régime de financement des soins par certains cantons est loin de nous rassurer puisque, contrairement à ce que nous avions souhaité, certains bénéficiaires de soins de longue durée doivent dorénavant payer plus qu'auparavant au titre de la participation aux coûts, ce qui place un certain nombre de ces personnes dans une situation difficile. Ce n'est vraiment pas ce qui était voulu. Mais, dans le cas du financement hospitalier, la neutralité des coûts est d'ores et déjà imposée par l'ordonnance sur l'assurance-maladie.

Je le répète, si vous voulez une plus grande fiscalisation du système de santé - que j'appelle personnellement de mes voeux depuis de longues années -, faites-le, mais n'entrez pas dans cette guerre d'influences entre pseudopartenaires - car on se demande effectivement quel type de partenariat semble parfois régner dans les négociations -, au mauvais endroit, de la mauvaise manière et au mauvais moment.

Vous me permettrez une dernière remarque. Lors des débats en commission, le rapporteur a dit: "Die Initiative beabsichtigt keine Rechtsänderung. Es handelt sich einzig und allein um eine Klarstellung." De deux choses l'une: ou cette initiative ne change rien et, dans ce cas, elle est inutile, ou elle a un effet sur la mise en oeuvre de la loi et, à ce moment-là, nous devons vraiment veiller à prendre des décisions éclairées dont nous pouvons évaluer toutes les conséquences.

Je vous propose de ne pas jouer les apprentis sorciers et, face à l'opposition des cantons, des prestataires de soins - FMH, H plus et autres - et du Conseil fédéral, j'en appelle à la Chambre des cantons, mais aussi à la Chambre de la raison, pour savoir raison garder et ne pas entrer en matière sur le projet.