David Eugen · Ständerat · 2011-06-07

Wortprotokoll

Die SGK legt Ihnen eine parlamentarische Initiative vor, die im Zusammenhang mit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung steht. Die neue Spitalfinanzierung ist eine tiefgreifende Reform unserer stationären Spitalversorgung und insbesondere der Finanzierung dieser stationären Spitalversorgung. Die SGK, dieser Rat und das gesamte Parlament haben diese Reform im Dezember 2007 beschlossen. Diese Reform ist damals mit dem Gedanken beschlossen worden, dass die Änderung des Finanzierungssystems zwar viele Finanzflüsse ändert, damit aber keine Ausweitung der Leistungsmenge und keine Erhöhung der Leistungspreise verbunden sind. Mit anderen Worten: Die Reform ist so angesetzt, dass die Verteilung des Geldes, das für diese Versorgung zur Verfügung steht, neu geregelt wird, vom Prämienzahler wegen dieser Reform aber nicht mehr Geld verlangt wird. Das ist der Grundgedanke, der 2007 hinter dieser Änderung stand.

Das Wichtigste an dieser Reform war, dass die Leistungen, die im Spitalbereich erbracht werden, auch leistungsbezogen oder leistungsorientiert bezahlt werden. Zu diesem Zweck haben wir damals aus Sicht der Spitäler zwei grosse Finanzflüsse zusammengeführt, nämlich einerseits den Finanzfluss, der aus den Prämien kommt, und andererseits den Finanzfluss, der aus den öffentlichen Mitteln, aus den Steuermitteln kommt; diese Steuermittel kommen von den Kantonen. Bis zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Reform, nämlich bis Ende dieses Jahres, ist es so, dass das Geld, das vom Prämienzahler kommt, über die Spitalrechnung an das Spital fliesst, währenddem das Geld aus öffentlichen Mitteln, aus Steuermitteln, die vom Kanton kommen, zur Objektfinanzierung eingesetzt wird.

Dieses Geld geht in Spitalbauten, in Spitaleinrichtungen, in Spitalanlagen oder - in anderen Kantonen - als Pauschalbeiträge an die Spitäler. Die Neuordnung der Spitalfinanzierung sieht vor, dass dieses Geld, das bis jetzt zur Objektfinanzierung eingesetzt wurde, neu genau gleich wie das Prämiengeld zur Subjektfinanzierung eingesetzt wird. Das heisst, dass die Kantone einen Anteil der Spitalrechnung der Einwohner übernehmen.

Wir haben damals festgestellt, dass die kantonalen Quoten bezüglich der öffentlichen Mittel, die sie in die stationäre Versorgung einfliessen lassen, sehr unterschiedlich sind. Der Kanton Thurgau, um ein Beispiel zu nennen, sah für seine Einwohner bei der Spitalversorgung 37 Prozent an öffentlichen Mitteln und 63 Prozent an Prämienmitteln vor. Anders waren die Verhältnisse in den Westschweizer Kantonen, beispielsweise in Genf: 62 oder mehr Prozent kommen aus öffentlichen Mitteln und nur 38 Prozent aus den Prämienmitteln. Diese grosse Spanne zwischen den Kantonen besteht. Sie hat damals den Bundesgesetzgeber veranlasst, eine Regelung zu treffen, wonach als Grundregel gilt, dass 55 Prozent der Spitalrechnung mit öffentlichen Mitteln bezahlt werden sollen und 45 Prozent mit Prämiengeldern. Die Kantone sollen die Gelegenheit erhalten, sich bis 2015 schrittweise an diese Verteilung anzunähern. Das war damals der Grundgedanke. Es soll aber aus dieser Neuregelung der kantonalen Finanzierung der Spitalversorgung für die Bevölkerung kein negativer Prämieneffekt entstehen. Das war die Meinung des Bundesgesetzgebers.

Wir haben dann im Laufe der Einführungsphase letztes Jahr - und dann immer mehr auch dieses Jahr - zur Kenntnis genommen, dass verschiedene Beteiligte, insbesondere die Versicherer, geltend machen, aus dieser Spitalreform würden starke Prämienerhöhungen resultieren. Es war von Beträgen in Milliardenhöhe die Rede, die sich daraus ergäben. Das hat natürlich bei uns, in der SGK, Diskussionen ausgelöst. Ist es tatsächlich so, oder ist es nicht so?

Wir haben die Lage geprüft, wir haben auch seitens der SGK die ganze Einführungsphase begleitet und wiederholt mit den wesentlichen Mitgliedern der Begleitgruppe gesprochen, insbesondere auch mit dem Vertreter der Kantone in der Organisation Swiss DRG. Wir haben festgestellt, dass die Einführung eigentlich richtig läuft, aber bei der Frage, ob deswegen Prämienerhöhungen angesagt seien, haben wir festgestellt, dass Klarstellungsbedarf besteht. Hier ist die Kommission nach Prüfung aller Argumente zum Schluss gekommen: Es hat sich seit 2007 nichts geändert; es ist nach wie vor so, dass die Spitalfinanzierungsreform - die Reform als solche - keine Prämienerhöhungen auslösen sollte. Es ist mit anderen Worten eine Reform, die bezüglich des Prämienvolumens und des Leistungsvolumens, das durch die Prämien bezahlt wird, neutral ist. Das ist unsere Feststellung.

Wir haben also die in der Öffentlichkeit vorgebrachten Argumente geprüft und sind zum Schluss gekommen: Diese Argumente treffen nicht zu; es gibt keine Rechtfertigung, von Prämienerhöhungen aufgrund dieser Reform zu sprechen. Wir haben aber zur Kenntnis genommen, dass es nicht genügt, wenn wir das einfach sagen, sondern wir müssen das [PAGE 457] in den Übergangsbestimmungen zur Einführung der Spitalfinanzierung wirklich klarstellen. Das schlägt Ihnen die Kommission heute vor. Aus der Fahne, auf den Seiten 3 und 4, ersehen Sie, dass die Kommission Ihnen zwei Sätze vorschlägt. Ich befasse mich zunächst mit dem ersten und nachher mit dem zweiten Satz Absatz der Übergangsbestimmung zum KVG.

Die Kommission schlägt zunächst vor festzuhalten, dass der Systemwechsel, d. h. die Änderung der Tarifstruktur, und die Neuaufteilung der Lasten zwischen öffentlichen Geldern und Prämiengeldern, also zwischen Kantonen und Versicherungen, was in den Artikeln 49 und 49a verankert ist, nicht ausreichen, um in den Prämiengenehmigungsverfahren eine Prämienerhöhung zu rechtfertigen. Das ist die Aussage von Absatz 1 bezüglich der Prämien. Das heisst konkret, dass die Versicherer - an sie richtet sich diese Bestimmung zunächst und primär, dann aber auch an die Prämiengenehmigungsbehörde, das BAG -, die die Prämien eingeben, nicht geltend machen können, dass aufgrund der Reform in diesen beiden Punkten eine Prämienerhöhung von drei, vier, fünf oder x Prozent fällig sei.

Dieser Satz sagt aber nicht, das möchte ich mit allem Nachdruck unterstreichen, dass ein Prämienstopp stattfindet. Alle anderen Gründe, die jedes Jahr für Prämienerhöhungen geltend gemacht werden können, bleiben bestehen und können auch jetzt geltend gemacht werden, das ist selbstverständlich. Nur dieser Grund - der Systemwechsel - genügt nicht, um eine Prämienerhöhung zu rechtfertigen. Es können also Gründe geltend gemacht werden wie Preiserhöhungen der Leistungserbringer, wenn sie ausgewiesen sind, oder Mengenausweitungen - das kann jedes Mal geltend gemacht werden.

Wenn eine Mengenausweitung oder wenn Preiserhöhungen stattgefunden haben, können die Versicherer sagen: Aufgrund dieser Tatsache müssen wir die Prämien erhöhen. Das können die Versicherer geltend machen. Die Versicherer können ausserdem im Prämiengenehmigungsverfahren geltend machen, dass im Rahmen der Neuordnung der Spitalfinanzierung Lasten vom Steuer- auf den Prämienzahler verschoben wurden. Dieser Grund kann geltend gemacht werden, ich unterstreiche das. Da liegt meiner Meinung nach bei den Kantonen ein Missverständnis vor. Dieser Grund kann geltend gemacht werden, aber es muss ausgewiesen werden. Das heisst: Wenn die Versicherer behaupten, im Kanton A habe das kantonale Parlament eine Lösung beschlossen, welche die Lasten vom Steuer- auf den Prämienzahler überwälzt, dürfen die Versicherer das geltend machen, aber es muss nachgewiesen werden; und im Prämiengenehmigungsverfahren sind die Kantone mit eingeschlossen.

Wir hatten gestern ein Gespräch mit den Kantonsvertretern, und diese sagen, wenn auch in unterschiedlicher Weise, Folgendes: Diese Argumentation stimmt nicht, wir haben nichts verschoben. Wenn dem so ist, werden sie das eingeben, und die Prämienbehörde, das BAG, hat zu prüfen, ob jetzt wirklich eine Lastenverschiebung stattgefunden hat - oder eben nicht. Wenn keine Lastenverschiebung stattgefunden hat, kann deswegen auch keine Prämienerhöhung geltend gemacht werden. Wenn aber eine Lastenverschiebung stattgefunden hat, kann deswegen, aus diesem Grund, in diesem Kanton eine Prämienerhöhung gemacht werden. Das ist das Entscheidverfahren, das sich nachher bei der Behörde abspielt, wenn wir das jetzt so beschliessen.

Sie haben in der Vorlage der Kommission eine Tabelle; darauf sehen Sie, dass erhebliche Lastenverschiebungen vom Steuerzahler zum Prämienzahler stattgefunden haben. Sie sehen das im Anhang 1 auf Seite 8. Es ist in den verschiedenen Kantonen ganz unterschiedlich. Auf der Tabelle, die wir vom Bundesamt erhalten haben, sehen wir, dass in 17 Kantonen eine Lastenverschiebung vom Steuerzahler zum Prämienzahler stattgefunden hat. Wir haben aber zur Kenntnis genommen, dass die Kantone sagen: Diese Tabelle stimmt nicht mehr, sie ist überholt. Es ist richtig: Die Tabelle enthält nicht die aktuellsten Zahlen.

Unsere Bestimmung besagt nur Folgendes: Wenn in den Prämienverfahren deutlich wird, dass keine Verlagerung stattgefunden hat, gibt es in diesem Kanton auch keine Rechtfertigung für eine Prämienerhöhung. Aber die Frage muss geklärt werden. Und es ist Sache des BAG, zu überprüfen, ob die Argumentation des Kantons zutrifft oder die Argumentation des Versicherers, der deswegen die Prämien erhöhen möchte.

Man kann sich fragen: Ja, braucht es diese Bestimmung überhaupt? Ist sie notwendig? Die Kommission ist der Überzeugung: Wenn wir nichts machen, besteht ein sehr hohes Risiko, dass die Beteiligten sagen: Das Einfachste ist, wir überwälzen im Rahmen dieser Reform Lasten auf den Prämienzahler. Das ist das Einfachste. Wenn das einfach gemacht werden kann, mit der Begründung, man müsse wegen des Systemwechsels die Prämien erhöhen, dann gehen wir ein hohes Risiko ein. Jeder, der einmal eine Reform durchgeführt hat, weiss das - ich erinnere an die Tarmed-Reform im KVG. Bei allen Reformen besteht die grosse Gefahr, dass die Beteiligten die Möglichkeit von Mitnahmeeffekten in grossem Umfang nutzen, wenn man ihnen nicht auf die Finger schaut.

Das ist ganz einfach das Risiko, das die Kommission hier sieht und dem sie mit dieser Initiative begegnen will. Mit anderen Worten: Wir erwarten, wenn der vorliegende Entwurf so angenommen wird, dass die Prämiengenehmigungsbehörde genau prüft, mit welchen Argumenten die verschiedenen Kantone Prämienerhöhungen machen wollen; wir erwarten, dass sie diese dann bewertet und nur diejenigen zulässt, die sachlich begründet sind. Die Reform allein ist keine hinreichende sachliche Begründung, um diese Prämienerhöhung vorzunehmen.

Das zweite Element im ersten Satz Absatz der Übergangsbestimmungen zum KVG ist die Tariferhöhung. Dort spielt sich etwas Ähnliches ab. Zuständig sind die kantonalen Regierungen. Die Leistungserbringer wollen natürlich ihre Tarife anheben; Sie haben das ja auch in der Presse lesen können. Es wird gesagt, weil diese Spitalreform stattfinde, müssten die Tarife in den Spitälern erhöht werden. Das heisst, die Leistungspreise müssten steigen. Diese Argumentation teilen wir nicht. Die Kommission ist der Meinung, es sei bei den Tarifen genau gleich, die Reform an sich sei tarifneutral. Deswegen müssen und dürfen die Leistungspreise nicht erhöht werden.

Aber das ist - das möchte ich unterstreichen - überhaupt kein Verbot, Leistungspreise zu erhöhen. Wenn man aber Leistungspreise erhöht, muss man dies begründen, mit Mehrleistung oder besserer Qualität der Leistung. Diese Argumente sind selbstverständlich zugelassen. Die kantonalen Regierungen müssen, wenn es zum Tarifstreit kommt, diese Argumente prüfen und sagen: Hier haben wir eine Forderung nach einer Tariferhöhung, die ist so und so quantifiziert; die Begründung ist, dass eine Mehrleistung oder mehr Qualität geboten wird, deswegen müssen wir die Tarife erhöhen. Die kantonale Regierung wird entscheiden, dass die Erhöhung zulässig ist, wenn das nachgewiesen ist.

Wenn hingegen von der kantonalen Regierung einfach das Argument kommt, der Bundesgesetzgeber habe eine Spitalreform eingeführt und sie müsse jetzt deswegen die Tarife erhöhen, ist dieses Argument nicht stichhaltig und reicht dies nicht, um eine Tariferhöhung zu begründen: Das ist die Aussage von Absatz 1 zur Tariffrage.

Absatz 2 der Übergangsbestimmungen zum KVG beschlägt ein anderes Problem: Es ist die Frage, welche Spitäler zur obligatorischen Krankenversicherung zugelassen werden. Wir haben - auch 2007 - in Artikel 39 des Krankenversicherungsgesetzes beschlossen, dass einerseits die alten Kriterien gelten, die unter den Buchstaben a bis c in Absatz 1 dieses Artikels aufgeführt sind und die primär gesundheitspolizeilicher Natur sind, aber auch die Qualität betreffen. Andererseits haben wir dem beigefügt, dass für alle Spitäler, unabhängig von der Trägerschaft, die Qualität und die Wirtschaftlichkeit die entscheidenden Kriterien für die Zulassung sind: Aufgrund dieser Kriterien sollen die [PAGE 458] Spitalzulassungsbehörden entscheiden. Spitalzulassungsbehörden sind die kantonalen Regierungen.

Die Regelung, die wir im Jahr 2007 getroffen haben, hat einen Punkt offengelassen. Hier besteht nun nach Meinung der Kommission Klarstellungsbedarf. Es geht nicht darum, irgendwelche Kriterien zu ändern oder hinzuzufügen, sondern es geht darum klarzustellen, dass die beiden Kriterien Qualität und Wirtschaftlichkeit nicht nur für den Prozess der jetzt stattfindenden Spitalplanungen, sondern auch für den Zulassungsentscheid für die einzelnen Spitäler gelten; auch diese Entscheide werden zurzeit getroffen. Die kantonale Regierung kann also nicht irgendwelche andere Kriterien zum Zuge kommen lassen, sondern muss bei den konkreten Spitalzulassungsentscheiden, die jetzt gefällt werden müssen, die Anträge aller Gesuchsteller, die in die Spitalliste aufgenommen werden wollen, auf die zwei Kriterien Qualität und Wirtschaftlichkeit prüfen und nach einheitlichen Kriterien entscheiden.

Dabei - und das möchte ich auch unterstreichen - hat die kantonale Regierung einen erheblichen Gestaltungsspielraum. Insbesondere das Kriterium der Wirtschaftlichkeit ist nicht im Detail definiert - auch auf Verordnungsstufe nicht; hier bestehen Gestaltungsspielräume -, aber es muss objektiv sein. Es muss für alle Beteiligten genau gleich gelten; man kann nicht irgendwelche neuen Elemente aufnehmen, die eigentlich nichts mit diesen beiden Kriterien zu tun haben. Absatz 2 des Entwurfes stellt damit also klar, dass diese beiden Kriterien für die Spitalzulassung ab 1. Januar 2012 zur Anwendung kommen.

Das ist die Bedeutung dieser Initiative: Sie will also sicherstellen, dass die Spitalfinanzierungsreform richtig umgesetzt wird, sie will sicherstellen, dass wegen dieser Reform nicht ungerechtfertigte Prämien- und Tariferhöhungen durchgesetzt werden. Ich mache hier keine Anschuldigungen gegen irgendwen, ich verstehe alle. Es ist normal, dass es von den Leuten, die dort tätig sind, ausgenutzt wird - wenn sie schon die Gelegenheit haben -, durch die Reform ihre ökonomische Position zu verbessern; es ist selbstverständlich, dass sie das tun. Wir haben die Verantwortung, dafür zu sorgen, dass die Reform nicht für fremde Zwecke missbraucht wird, daher müssen wir das auch klar sagen.

Wenn wir das tun, bewegen wir uns genau im Sinne des Grundgedankens der Spitalfinanzierungsreform von 2007, die nämlich Transparenz verlangt. Das ist eigentlich das, was am Schluss herauskommt, wenn wir das beschliessen: Es wird Transparenz darüber hergestellt, woher die Prämienerhöhungen kommen - wenn es sie gibt; das kann auch diskutiert werden. Wenn es Tariferhöhungen gibt, ist klar, woher die kommen. Das ist der Sinn dieser Initiative.

Ich bitte Sie im Namen der Kommission, der Mehrheit zu folgen. Die Kommission hat das Eintreten auf die parlamentarische Initiative mit 9 zu 2 Stimmen gutgeheissen.