Berset Alain · Bundesrat · 2014-03-11

Wortprotokoll

Cela met beaucoup de pression sur moi pour la suite du débat. (Hilarité)

A l'issue de ce débat d'entrée en matière, il est nécessaire de faire le point. Aujourd'hui prévaut dans notre pays l'interdiction du diagnostic préimplantatoire. C'est fixé ainsi dans la loi sur la procréation médicalement assistée entrée en vigueur en 2001. Ce qui prévaut aujourd'hui, c'est l'interdiction. En 2005, les deux chambres ont adopté une motion qui chargeait le Conseil fédéral d'élaborer un projet de loi concernant l'admission du diagnostic préimplantatoire, à savoir donc un vrai changement, je dirai de paradigme, par rapport à la situation qui prévaut. Madame Savary l'a rappelé.

Il a fallu parcourir un long chemin pour arriver jusqu'à ce projet. Tout d'abord, un premier projet, en 2009, a été envoyé en consultation. Il prévoyait l'autorisation du diagnostic préimplantatoire sans avoir besoin de modifier la Constitution fédérale. Il a fait l'objet de très vives critiques, notamment de la part des milieux médicaux. Des critiques soulevaient la question de l'impossibilité pratique, selon le projet soumis à la consultation par le Conseil fédéral, de réussir un diagnostic préimplantatoire du fait du nombre très restreint d'embryons à développer.

Ensuite, une deuxième consultation a eu lieu en 2011 avec un projet plus ouvert, qui prévoyait notamment une modification de la Constitution pour assouplir les conditions-cadres régissant le diagnostic préimplantatoire. Au cours de cette deuxième consultation - il est important de le rappeler -, le projet du Conseil fédéral rendait réalisable le diagnostic préimplantatoire, ce qui n'a pas été remis en question à ce moment. Je rappelle que les deux procédures de consultation ont montré que près de 80 pour cent des participants à la consultation et presque tous les cantons étaient favorables sur le principe de l'admission du diagnostic préimplantatoire.

Certains milieux souhaitent bien sûr aller nettement plus loin que ce que le Conseil fédéral vous propose, notamment avec l'autorisation du dépistage des aneuploïdies ou la discussion sur le typage HLA, soit la possibilité d'avoir un "bébé sauveur" - ce n'est pas un terme très heureux, mais c'est le terme souvent utilisé. Pour ces milieux, il est contradictoire d'autoriser le diagnostic prénatal pour détecter une anomalie chromosomique, comme la trisomie 21 - qui pourrait être suivi d'une décision très douloureuse d'interruption de grossesse -, et de ne pas permettre la même analyse dans le cas du diagnostic préimplantatoire.

D'autres participants à la consultation vont cependant dans l'autre sens: ils s'opposent au projet pour des raisons d'atteinte à la dignité humaine, des raisons liées à la protection des embryons et aux risques de dérive eugénique.

Je trouve que le débat que vous avez mené ce matin montre très bien ce très grand éventail des positions. Il faut bien l'avoir à l'esprit au moment de prendre des décisions, de se préparer à mener un débat public sur une modification constitutionnelle à ce sujet, parce que les avis aussi divergents que vous exprimez ici au Conseil des Etats se retrouvent naturellement dans l'ensemble du pays.

Le Conseil fédéral a quant à lui décidé de choisir une voie médiane, qui nous permet de sortir de l'interdiction actuelle, mais d'être tout de même assez restrictifs dans l'autorisation du diagnostic préimplantatoire, à savoir de faire un pas significatif par une levée de l'interdiction tout en la cadrant et en autorisant le diagnostic préimplantatoire uniquement dans le but de détecter une maladie héréditaire grave.

Le Conseil fédéral n'a pas souhaité aller plus loin, ayant considéré qu'une ouverture plus large poserait des problèmes de limite difficiles à débattre. Je reviendrai sur ce point tout à l'heure. Nous avons cherché un équilibre entre d'une part la volonté des couples souffrant de maladies graves de pouvoir avoir un enfant, et d'autre part le maintien d'une protection élevée de l'embryon.

J'en viens maintenant aux modifications proposées par le Conseil fédéral. Je commence par celle de l'article 119 alinéa 2 de la Constitution fédérale. En fait, l'article en vigueur n'interdit pas le diagnostic préimplantatoire, mais il en limite tellement l'application que nous sommes arrivés à la conclusion, après la première procédure de consultation, que ce cadre ne permettait pas de mettre en place un diagnostic préimplantatoire qui soit praticable sur le plan médical. Nous nous sommes donc résolus à proposer une modification de la Constitution. Dès lors, il sera possible de disposer du nombre suffisant d'embryons pour un diagnostic préimplantatoire, de ne sélectionner qu'un seul embryon à transférer dans le corps de la mère mais également de conserver les embryons restants pour un cycle ultérieur. A ce stade, j'aimerais lever une incompréhension avec le rapporteur, qui a mentionné trois points divergents entre le projet du Conseil fédéral et les propositions de la majorité de la commission. Pour ma part, je n'en ai compté que deux, parce que l'un des trois points que vous avez mentionnés, à savoir la cryoconservation, fait aussi partie du projet du Conseil fédéral. J'espère ainsi avoir levé ce doute.

En ce qui concerne les modifications de la loi sur la procréation médicalement assistée, les principales modifications reposent sur des conditions assez strictes. Pour le Conseil fédéral, le diagnostic préimplantatoire ne doit être appliqué que lorsque le risque de transmission d'une maladie héréditaire grave ne peut pas être écarté autrement. Pour cela, il faut que ce risque soit fondé sur une prédisposition génétique connue des parents, qu'il soit probable que la maladie se déclare avant l'âge de 50 ans et qu'il n'existe pas de thérapie efficace pour lutter contre cette maladie. Cela étant posé, cela signifie également que toutes les autres applications demeurent interdites, que ce soit la question du typage HLA et des bébés sauveurs, le dépistage des aneuploïdies ou le choix du sexe qui serait naturellement aussi possible avec une détection chromosomique.

Le Conseil fédéral est d'avis qu'à maints égards, le diagnostic préimplantatoire et le diagnostic prénatal s'inscrivent dans des situations fondamentalement différentes et qui, partant, doivent être réglées différemment - je reviendrai sur ce point tout à l'heure.

Deuxième point: en plus de ces conditions strictes, il faut également que les autorités opèrent une surveillance stricte; le personnel médical et les institutions qui pratiquent le diagnostic préimplantatoire seraient soumis au régime de l'autorisation par l'Office fédéral de la santé publique et à l'obligation de déclarer chaque diagnostic préimplantatoire. C'est un élément qui diffère de la version de la majorité de la commission puisque, avec l'élargissement de l'accès au diagnostic préimplantatoire, une telle pratique ne serait plus possible.

Le troisième point concerne le nombre maximal d'embryons pouvant être développés. Dans le cadre d'un diagnostic préimplantatoire, il sera autorisé à développer huit embryons par cycle de procréation. Ce nombre maximal a d'ailleurs été levé par la commission et fait l'objet d'une divergence entre les propositions de la commission et le projet du Conseil fédéral.

Dernier point, enfin - que j'ai déjà mentionné, mais qui est important: l'interdiction actuelle de la cryoconservation d'embryons in vitro est abrogée pour tous les processus de fécondation in vitro.

Certaines voix dans le conseil se sont exprimées pour dire qu'il restait de nombreuses questions ouvertes. Le rapporteur a répondu à plusieurs de ces questions. J'aimerais [PAGE 134] aussi me permettre d'attirer votre attention sur le fait que le message répond également à une partie des questions qui ont été posées. Sur la question du financement, par exemple sur le point de savoir si le diagnostic préimplantatoire est remboursé ou non par l'assurance obligatoire des soins, j'aimerais rappeler le chiffre 3.5.1 du message, qui donne précisément des indications à ce sujet. Le chiffre 3.5.1 précise que le coût de la fécondation in vitro ne fait pas partie aujourd'hui des prestations prises en charge par l'assurance de base et que, dans le cas de nouvelles dispositions légales - par exemple si le diagnostic préimplantatoire était autorisé sur le principe par le Parlement et par le peuple, puisqu'il faut pour cela une votation populaire -, on pourra alors se poser la question de savoir si cela doit entrer ou non dans le catalogue des prestations de l'assurance de base. La réponse à cette question est pour l'instant ouverte.

Beaucoup de questions ouvertes font peser des doutes sur le changement de paradigme que vous propose le Conseil fédéral. J'aimerais tout de même insister ici sur un point: le diagnostic préimplantatoire existe puisqu'il est possible aujourd'hui pour des couples qui sont confrontés à cette question en Suisse d'y avoir recours à l'étranger, et nous ne pouvons pas faire comme si cela n'existait pas. C'est un élément qu'il faut avoir à l'esprit. Ce n'est pas le rôle d'un gouvernement ou d'un parlement, dans ce genre de situation, de vouloir empêcher quelque chose qui existe déjà. Notre rôle n'est pas de trouver cela bien ou mal, mais de poser un cadre. C'est précisément ce qu'essaie de faire le Conseil fédéral, parce qu'un certain risque de tourisme existe, et nous devons apporter des réponses aux cas les plus difficiles qui se présentent.

J'en viens maintenant à la position de la commission, qui comporte quelques divergences importantes avec le projet du Conseil fédéral. J'aimerais tout d'abord remercier toutes les voix très positives qui se sont exprimées sur le travail de l'administration dans ce dossier. Je ne suis ici que le postier, je transmets vos remerciements à l'administration concernée - une partie des personnes concernées est d'ailleurs présente et vous a entendus avec intérêt et plaisir. Il est vrai que nous avons toujours essayé d'accompagner les travaux de la commission de la manière la plus ouverte possible et de l'aider à se faire un avis. Mais attention: cela ne signifie en rien un accord sur le fond avec ce que vous avez fait. Je le dis très clairement: le Conseil fédéral a une position qu'il a arrêtée après deux consultations, après de nombreuses discussions, et il n'a pas entendu jusqu'ici d'arguments probants qui doivent faire varier cette position.

Les deux divergences essentielles entre la position du Conseil fédéral et la commission concernent tout d'abord l'autorisation du dépistage des aneuploïdies. Votre commission souhaite faire figurer une indication supplémentaire, qui autoriserait ce dépistage pour les couples stériles et pour les couples ayant de toute façon recours au diagnostic préimplantatoire pour empêcher la transmission d'une maladie grave.

Le Conseil fédéral émet ici de grandes réserves, notamment parce que, par cette décision, votre commission élargit fortement le cercle des bénéficiaires potentiels. Le projet du Conseil fédéral, quant à lui, comporte une estimation évaluant entre 50 et 100 le nombre de couples par année qui pourraient bénéficier de cette possibilité. Si on prend les statistiques officielles, l'ensemble des cas d'infertilité qui sont dénombrés se montent effectivement à plus de 6000. C'est là la population potentielle; cela ne signifie pas que, pour ces 6000 cas, il y aura accès à un diagnostic préimplantatoire. La réalité serait forcément en dessous de 6000. On ne peut pas dire que ce sera de toute façon 6000 cas, mais c'est le plafond qui est théoriquement possible actuellement et c'est donc un élargissement considérable. Une estimation que, dans le fond, nous espérons réaliste nous permettrait d'imaginer qu'on aurait affaire peut-être à 1000, 1500 ou 2000 cas, mais c'est difficile à estimer précisément. Il n'y a que la pratique qui nous permettrait d'y voir plus clair. Mais il était important pour moi de mentionner ce chiffre de 6000 cas qui, potentiellement, auraient accès, selon la proposition de la commission, à un dépistage des aneuploïdies.

Cela nous paraît délicat car d'une part cela conduit à une diminution de la protection des embryons et d'autre part cela comporte un certain risque de tendance eugénique que nous ne souhaitons pas, puisque, évidemment, dans la volonté de la commission, ce dépistage s'éloigne du concept de maladie grave. Or nous savons que, pour des raisons qui sont techniques, inhérentes au processus, lorsqu'on fait un dépistage des aneuploïdies, on détecte non seulement les anomalies chromosomiques qui pourraient empêcher une grossesse ou entraîner un avortement spontané ou qui concernent une maladie très grave, mais aussi des altérations moins graves, voire insignifiantes.

Il s'agit naturellement d'une question que l'on doit se poser. Le Conseil fédéral n'a pas souhaité ouvrir cette possibilité parce qu'il faut ensuite procéder à la sélection d'un embryon. On imagine bien que, en cas de maladie grave ou qui empêcherait une grossesse, l'embryon serait écarté. Mais on imagine aussi difficilement que, en cas de maladie moins grave, voire insignifiante, l'embryon ne soit pas écarté. A partir de là, sans notion de limite du nombre d'embryons qui peuvent être développés et avec une possibilité de sélection qui établit une sorte de classement des embryons - permettez-moi de le formuler ainsi - du plus fort au moins fort, il y a un risque. C'est un risque de sélection que le Conseil fédéral a voulu limiter au maximum et que votre commission est prête à courir, il faut dire ici les choses clairement.

J'en viens maintenant à la deuxième divergence que nous avons sur le nombre maximal d'embryons qui peuvent être développés. Le Conseil fédéral en a proposé huit, pour avoir à la fois une restriction qui tienne compte de la protection des embryons et rendre possible techniquement et médicalement la réalisation du diagnostic préimplantatoire. Je sais qu'il y a maintenant des voix dans les milieux médicaux qui affirment qu'avec huit embryons on ne peut pas s'en sortir, que ce n'est pas faisable, que cela ne fonctionne pas. Mais enfin, au moment de la consultation, ce n'était pas aussi clair. Ils nous ont démontré avec clarté que trois embryons étaient insuffisants. Le Conseil fédéral, constatant effectivement que cela ne fonctionnerait pas avec trois embryons, a rouvert une consultation et élargi leur nombre à huit. C'est effectivement un peu plus compliqué avec huit embryons seulement, mais on ne peut pas dire que cela est irréalisable. Ce nombre de huit est censé permettre de tenir compte de la volonté de réussite d'un diagnostic préimplantatoire, mais également de la protection des embryons. Dans le fond, c'est une question d'équilibre.

La commission n'a pas proposé d'augmenter le nombre d'embryons en argumentant qu'avec un nombre un peu plus élevé on arriverait mieux à s'en sortir, mais elle a proposé de supprimer toute mention de leur nombre. C'est quand même faire preuve d'une grande confiance en la science médicale dans ce domaine. C'est un choix qui vous appartient. Le Conseil fédéral, quant à lui, ne soutient pas cette manière de faire.

Pour terminer, j'aimerais revenir sur l'un ou l'autre des points qui ont été mentionnés durant le débat. Je crois que l'on peut dire ici qu'il y a bien peu de certitudes dans ce domaine et que, d'une certaine manière, l'abîme de réflexions personnelles, éthiques, politiques, sociales, économiques même - il ne faut pas se le cacher - auxquelles cette question nous confronte, se confronte à la foi inébranlable dans le progrès technique, le progrès de la médecine et les possibilités qui nouvellement s'offrent à nous. A partir de là, faut-il autoriser tout ce qui est techniquement possible? Certainement pas, et je pense qu'il y a un large consensus au sein de la commission, si ce n'est l'unanimité - on ne l'a pas testé -, à ce sujet. Il ne faut donc pas autoriser tout ce qui est techniquement possible. Il y a donc une limite, une frontière, quelque part une ligne à tirer. Les questions qui se posent ensuite sont les suivantes: comment fixer cette ligne? Où faut-il la fixer? Et, une fois qu'elle est fixée, comment faut-il la justifier? Comment peut-on expliquer ce qui a conduit à la fixation de cette ligne à cet endroit et pas à un autre? C'est [PAGE 135] précisément la question que s'est posée le Conseil fédéral. C'est également la question que s'est posée la commission, mais en y apportant des réponses différentes.

Etant donné que la technique permet de détecter des maladies héréditaires graves, le Conseil fédéral propose l'autorisation du diagnostic préimplantatoire dans des conditions précises. La commission a objecté à cela - on l'a entendu encore ce matin -, en invoquant l'inégalité de traitement entre le diagnostic préimplantatoire et le diagnostic prénatal.

De l'avis du Conseil fédéral, cette inégalité de traitement ne peut pas être évoquée aussi facilement. L'égalité de traitement signifie traiter de façon égale des situations égales, mais aussi ne pas traiter de façon égale des situations inégales. Le diagnostic préimplantatoire se passe in vitro, le diagnostic prénatal in utero. La différence est tout de même assez importante. Avec le diagnostic préimplantatoire, on peut faire une sorte de sélection positive et éliminer toute une série d'embryons. Le code propre au diagnostic préimplantatoire, qui est très moderne à l'ère de l'information, c'est seulement oui ou non, 1 ou 0. Le diagnostic prénatal peut lui aussi bien sûr conduire à une décision définitive, à une interruption de grossesse - le cas le plus grave - mais le diagnostic révèle des cas où ce n'est pas 1 ou 0, mais où l'on peut entreprendre très tôt, dans le développement du foetus, des interventions permettant d'améliorer la situation, pour autant que cela soit souhaité et souhaitable.

On ne peut donc pas dire qu'il y a une égalité complète entre le diagnostic prénatal et le diagnostic préimplantatoire. Comme il ne s'agit pas de situations totalement égales, on ne peut pas non plus se fonder sur une égalité de traitement entre ces deux éléments.

Voilà la position du Conseil fédéral.

On peut également ajouter que ce ne sont pas les mêmes personnes qui sont confrontées à ces situations, en tout cas pas dans le même sens - même si je dois ici dire à Madame Häberli-Koller que dans le cas d'un diagnostic préimplantatoire la décision n'est pas prise par le médecin seul dans son laboratoire, mais avec l'accord des parents évidemment. Mais il est vrai que la situation n'est pas la même dans le cas d'un diagnostic préimplantatoire que dans celui d'un diagnostic prénatal.

J'en viens maintenant au point suivant. Avec la position de la majorité de la commission, on ouvre le diagnostic préimplantatoire à tous les couples souffrant de troubles de la fertilité, à toutes celles et ceux qui ont accès à la procréation médicalement assistée. Mais on crée peut-être aussi une nouvelle inégalité de traitement entre les couples qui, par la procréation médicalement assistée, ont la possibilité d'avoir un enfant et ceux qui ne souffrent pas de ces troubles et qui, par conséquent, n'ont pas accès au diagnostic préimplantatoire. La question se pose ici avec autant d'acuité que précédemment: ces situations ne sont-elles pas suffisamment similaires pour que l'on doive appliquer une égalité de traitement, à savoir un traitement similaire? Comment justifier - c'est une question à laquelle votre commission ne répond pas - que deux sortes de couples ayant accès à la procréation, les uns de manière naturelle, les autres par la procréation médicalement assistée, n'aient pas un accès identique au diagnostic préimplantatoire? Vous voyez là d'emblée la prochaine question qui se pose: à partir de quand faudra-t-il mener la discussion sur l'autorisation du diagnostic préimplantatoire pour les couples fertiles? Cette discussion existe aussi. Faut-il l'autoriser à partir d'un certain âge? Pour celles et ceux qui ont plus de 35 ans - mais comment fixer cette limite? Plus de 30 ans? Ou alors pour tous? Ce serait, dans le fond, une ouverture qui nous conduirait, d'une manière ou d'une autre, à rendre possible l'accès au diagnostic préimplantatoire à toute la population.

Voilà les raisons pour lesquelles le Conseil fédéral a été très restrictif. Il est conscient de ces questions, de cette ouverture, du fait que des problèmes vont se poser. Plusieurs de ces questions ont déjà été posées ce matin. Dans le débat d'entrée en matière, il a été question de "Schwangerschaft auf Probe", de grossesse à l'essai avec le diagnostic prénatal. Cette objection est correcte, mais avec cette argumentation il ne faut pas réserver le diagnostic préimplantatoire seulement aux couples infertiles, mais à tous. Cette argumentation, qui a été évoquée dans votre conseil pour soutenir la proposition de la majorité de la commission, nous conduit directement à une ouverture du diagnostic préimplantatoire à tous les couples. C'est précisément un point sur lequel le Conseil fédéral émet passablement de réserves.

Bien sûr, avec le Conseil fédéral, j'ai pris connaissance de la position publiée par la Commission nationale d'éthique pour la médecine humaine, laquelle comprend une majorité et une minorité. Ce n'est pas un problème en soi, mais cela montre aussi que le débat au sein de la Commission nationale d'éthique a été assez nourri. C'est un élément que nous devons évidemment prendre en compte dans notre réflexion. Nous avons le droit de mener le débat; la Commission nationale d'éthique formule ses propositions et les publie. Je vais aussi évoquer un élément qui figure dans cette prise de position et qui a été cité par Madame Seydoux. Il y est dit: "La majorité des membres de la Commission nationale d'éthique ne voit pas comment on peut justifier le fait qu'il soit impossible de contrôler, avant le transfert dans l'utérus, si un embryon conçu in vitro est porteur d'une maladie héréditaire grave, alors qu'on peut effectuer la même analyse sur un foetus à un stade de développement plus avancé et interrompre la grossesse le cas échéant." La Commission nationale d'éthique écrit qu'elle ne voit pas comment on pourrait mettre en doute la parfaite égalité de traitement que garantissent le diagnostic prénatal comme le diagnostic préimplantatoire.

Et je dois vous dire que je serais très heureux d'avoir aussi peu de doutes sur ces questions. Nous serions très certainement tous très heureux d'avoir quelques certitudes. C'est si agréable les certitudes, cela nous aiderait tellement dans cette question! Et pourtant, ce n'est pas si simple. Il n'y a pas tellement de certitudes. Il y a un équilibre à trouver avec beaucoup de sensibilité entre une quantité d'éléments. C'est ce que votre commission ainsi que le Conseil fédéral ont tenté de faire. C'est sur cette voie que nous devons continuer. Nous ne devons pas avoir peur d'exprimer nos doutes et de chercher un équilibre. Et ne pas simplement affirmer que c'est ainsi. Dans cette affaire, l'argument d'autorité - si vous me permettez de m'exprimer ainsi - ne nous mènerait pas très loin.

Avec ces arguments, j'aimerais donc remercier la commission pour son travail, vous remercier aussi pour le débat de haute tenue que nous avons mené ce matin ensemble. Au nom du Conseil fédéral, je vous invite à entrer en matière, à ensuite adopter les propositions du Conseil fédéral et, sur les deux points de divergence importants avec votre commission, à adopter la proposition de la minorité qui souhaite la reprise de la position du Conseil fédéral et à rejeter ainsi la proposition de la majorité de la commission.

[VS]