Beerli Christine · Ständerat · 2001-11-29

Wortprotokoll

Ich danke Ihnen für diese interessante Diskussion, die auch aufzeigt, wie hochkomplex diese Materie in der Tat ist. Es ist wirklich ein Problembereich, der sich mit einem Uhrwerk vergleichen lässt. Wenn Sie irgendwo links unten an einer kleinen Schraube drehen, dann kann sich rechts oben eine Bewegung ergeben. Wir sind uns dieser Komplexität in der Kommission sehr wohl bewusst gewesen. Wir haben viel Zeit investiert, um uns miteinander zu unterhalten, aber auch, um uns mit Experten zu unterhalten und den Gedankenaustausch mit Frau Bundesrätin Dreifuss und der Verwaltung zu pflegen.

Ich möchte nicht noch einmal die ganze Begründung des Gesetzes aufnehmen. Ich glaube, Frau Berger hat nicht einzig zu diesem Artikel und zu dieser Problematik Stellung bezogen, sondern sie hat generell ihre Meinung zur gesamten Vorlage geäussert. Ich würde mich sehr gerne mit ihr darüber unterhalten und eine Debatte führen. Aber ich glaube, es ist jetzt nicht der richtige Zeitpunkt, noch einmal über alle drei Pfeiler, die wir in dieser Revision zu verankern versucht haben, eine generelle Diskussion zu führen.

Ich möchte die Gedanken aufnehmen, die zu Artikel 35 geäussert worden sind, namentlich von Herrn Stadler und von Herrn Schiesser. Es sind Überlegungen und Gedanken, die wir uns auch gemacht haben. Wir sind uns bewusst, dass wir Ihnen hier nicht bis in die letzten Verästelungen des Systems hinein schlüssige Antworten geben können; wir sind uns aber ebenfalls bewusst, dass es wahrscheinlich auch nicht der richtige Platz ist und es zudem vermessen wäre, wenn wir hier im Gesetz jetzt den Anschein erwecken möchten, wir könnten bis in die letzten Verästelungen hinein Antworten geben. Wir können im Rahmen des Gesetzes auch nicht bis auf die Ebene der Verordnung alle Details regeln.

Trotzdem, generell zum Kontrahierungszwang respektive zu dessen Aufhebung: Oberstes Ziel bleibt für uns nach wie vor die Qualität des Gesundheitswesens, die in unserem Land sehr gut ist, die ausserordentlich gut ist - nicht nur in Bezug auf die erbrachten Leistungen, sondern auch in Bezug auf den Zugang zum Gesundheitswesen -, für alle Bevölkerungsschichten und auch flächendeckend über das ganze Land verteilt. Das ist eine enorme Errungenschaft, die wir nicht aufs Spiel setzen wollen. Andererseits - das müssen [PAGE 810] wir jedes Jahr wieder erleben, wenn es in die Prämienrunden geht - gibt es aber eine grosse Kostensteigerung, die viele Leute über die Prämien stark belastet und die gerade für Familien mit Kindern grosse Lasten mit sich bringt. Wir müssen auch diese Bedenken und Anliegen ernst nehmen.

Wir haben in diese Vorlage - jetzt werde ich trotzdem noch einmal ganz kurz allgemein - zwei Punkte und Pfeiler aufgenommen, mit denen wir Finanzierungsfragen regeln: Wer bezahlt was, und wie verteilen wir die Kosten? Das sind wichtige Fragen; das sind Fragen, die wir, glaube ich, einer guten Lösung zugeführt haben: einerseits die 8-Prozent-Grenze für die Prämienbelastung der Familien und andererseits die Spitalfinanzierung. Wir sind eine dritte Frage angegangen, den Kontrahierungszwang. Es ist dies die einzige Frage, die überhaupt ansatzweise eine kostendämpfende Wirkung hat. Nicht einmal das möchte ich überschätzen. Ich gehe hier mit Herrn Stadler einig; das ist nicht die Lösung, mit der man die Kosten in den Griff bekommen kann. Aber es ist mindestens ansatzweise ein Bereich, in dem wir eine kleine kostendämpfende Wirkung erreichen können, und zwar nicht deshalb, weil die Kassen jetzt einfach mit praktisch keinen Ärzten mehr Verträge abschliessen werden, sondern weil es generalpräventiv wirkt. Die Schar der frei praktizierenden Ärzte - Sie wissen es, ich habe es bereits in der letzten Debatte hier erklärt - wird bis ins Jahr 2003 noch einen enormen Zuwachs erfahren, zum einen mit jungen Leuten aus der Schweiz, die frei praktizieren werden, zum anderen auch - Herr Brändli hat es erwähnt - mit Leuten aus dem EU-Raum, die in der Schweiz Praxen eröffnen werden. Wir wissen es, jede neue Praxis bringt mit einer gewissen Mengenausweitung einfach erhebliche Mehrkosten mit sich; das ist kein Vorwurf an die jungen Ärztinnen und Ärzte. Diese Mehrkosten müssen von den Prämienzahlerinnen und Prämienzahlern getragen werden.

Ich glaube, wir haben hier die Verantwortung, auch diesen Problemen ins Auge zu sehen. Wir haben die Verantwortung, dafür zu schauen, dass eben die gute Qualität dieses Gesundheitswesens auch bezahlbar wird. Das hat auch etwas mit Zweiklassengesellschaft zu tun - wenn dieser Begriff hier schon gefallen ist.

Wir fällten also letztes Mal den Grundsatzentscheid, den Kontrahierungszwang aufzuheben, ohne dass dies - davon bin ich überzeugt - eine Revolution auslösen wird. Es werden kurz- und mittelfristig wahrscheinlich in etwa gleich viele Verträge mit Leistungserbringern abgeschlossen werden wie heute. Aber es werden generell vermehrt Kostenüberlegungen in die ganzen Vertragsverhandlungen einfliessen.

Nun, das möchte ich Herrn Stadler noch sagen, damit wir eine klare Trennung haben und das auseinander halten: Die Aufhebung des Kontrahierungszwanges mit den Artikeln 35ff hat nichts mit den schwarzen Schafen zu tun. Die schwarzen Schafe, die Sie erwähnt haben, sind in Artikel 59 geregelt. Dort sind die speziellen Regeln - die bis anhin schon galten und die wir in gewissen Bereichen noch verschärft haben -, welche bewirken: Wenn sie diese Voraussetzungen erfüllen, wenn ein Leistungserbringer hier diesen Kriterien nicht mehr gerecht wird, kann er ausgeschlossen werden, und zwar auch innerhalb eines Jahres, auch während der Vertragsdauer. Das ist in Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a dann auch noch einmal klar festgehalten. Das ist eine andere Regelung als die Aufhebung des Kontrahierungszwanges. Der Ausschluss der schwarzen Schafe ist eine Regelung, die man schon bis anhin hatte und die auch gälte, wenn der Kontrahierungszwang weiterhin fortbestehen würde. Der Kontrahierungszwang hat eben gerade nicht mit den schwarzen Schafen zu tun, sondern es gilt für alle Leistungserbringer, dass die Versicherer neu - durch diesen Entscheid, den wir in der letzten Session gefällt haben - nicht mehr obligatorisch einfach mit jedem Leistungserbringer, der auf dem Markt erscheint, einen Vertrag abschliessen müssen. Auch wenn er die Voraussetzungen der Wirtschaftlichkeit und der Qualität erfüllt, hat er kein schriftliches Anrecht darauf, dass ein Vertrag mit ihm abgeschlossen werden muss. Das ist ganz klar der Entscheid, wie wir ihn das letzte Mal gefällt haben.

Sie haben uns die Aufgabe mitgegeben, dass wir jetzt diese Kriterien der Wirtschaftlichkeit und der Qualitätssicherung noch einmal definieren und umschreiben, Ihnen diesen Artikel 35 Absatz 1bis respektive den neuen 1quinquies neu vorlegen. Ich bin mir bewusst, dass Sie nun wahrscheinlich etwas enttäuscht sind, weil wir die Aufgabe - wie das Herr Schiesser gesagt hat - an die Vertragspartner weitergeben. Aber ich glaube, es wäre nicht angängig, wenn wir uns hier auf Verordnungsebene oder noch detaillierter - und das in einer Kommission, die nun wirklich nicht über den materiellen Sachverstand in dieser Sache verfügt, das braucht wirklich die Spezialisten - anheischig gemacht hätten, Ihnen Detailregelungen vorzulegen. Was ich Ihnen sagen kann: Eines der Beispiele, die ich schon erwähnt habe, ist auch in der bundesgerichtlichen Rechtsprechung verankert: Wir wollen nicht, dass sich die Wirtschaftlichkeit einzig und alleine auf den betriebswirtschaftlichen Durchschnittskosten der Praxen berechnet.

Dass man einfach eine Statistik der Versicherer nimmt, sagt, die betriebswirtschaftlichen Durchschnittskosten der Praxen seien so und wer darüber liege, der arbeite nicht wirtschaftlich, das entspricht nicht dem Begriff der Wirtschaftlichkeit, wie Ihre Kommission ihn versteht, denn wir gehen ganz klar von einer volkswirtschaftlichen Sicht der Dinge aus. Wir sind uns bewusst, dass es gerade im Bereich der Internisten Praxen gibt, in denen Patientinnen und Patienten, allenfalls chronisch Kranke, über längere Zeit gepflegt werden, dass das teure Patientinnen und Patienten sind, dass man diese aber nicht an ein Spital oder eine stationäre Einrichtung überweist, denn eben weil sie in der ambulanten Praxis weiterbehandelt werden, werden im Laufe der Zeit volkswirtschaftlich gesehen wiederum Kosten eingespart. Man kann deshalb nicht von den statistischen betriebswirtschaftlichen Durchschnittskosten ausgehen, sondern muss für diese Fälle - gehe es jetzt um Internisten, Augenärzte, Gynäkologen oder weiss Gott was - verschiedene Kriterien erarbeiten. Sie können von uns nicht erwarten, dass wir Ihnen hier nach Spezialitäten unterschieden aufzeigen, wo die Wirtschaftlichkeit einer Praxis anzusiedeln ist. Das ist, so glaube ich, nicht die Arbeit einer vorberatenden Kommission. Deshalb haben wir hier verankert, dass diese Detailregelungen, wo im Einzelfall die Wirtschaftlichkeit und eben auch die Qualitätssicherung anzusiedeln sind, eben in Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern erarbeitet und festgelegt werden müssen.

Mit Bezug auf die Patientenorganisationen wurde ebenfalls ein Anliegen an uns herangetragen, das wir diskutiert haben. In unserer Kommission sind wir zur Überzeugung gelangt, dass es richtig ist und auch den Interessen der Patientinnen und Patienten entspricht, wenn wir die Leistungserbringer und die Versicherer diese Kriterien miteinander erarbeiten lassen. Ich bin durchaus offen, dass man diese Frage im Nationalrat noch einmal diskutiert. Wir konnten uns nicht überzeugen, dass die Patientenorganisationen die Interessen der Patientinnen und Patienten in der Tat so klar formulieren können, denn wir - das hat auch Herr Stadler schon erwähnt - sind etwas skeptisch gegenüber dem Organisationsgrad, der Art der Vertretung und auch gegenüber dem Mass an Demokratie bei diesen Organisationen. Häufig ist es ja so, dass sich jemand als Vertreter der Patientinnen und Patienten ausgibt und man nicht so genau weiss, wieviel in der Tat auch dahintersteckt. Diesen Gedanken kann man aber aufnehmen; wir sind sicher offen, wenn diesbezüglich vonseiten des Nationalrates noch weitere Überlegungen angestellt werden.

Ich glaube, wir haben versucht, hier in einem hochkomplexen Bereich eine Neuerung einzuführen. Wir sind uns im Klaren, dass diese Neuerung wahrscheinlich noch nicht bis zuletzt ausgegoren ist. Ich muss Ihnen aber einfach auch sagen: Wenn wir uns von Komplexität und Widerstand gegen Neuerung lähmen lassen und einfach nichts mehr tun, weil wir in einem Bereich, wo unendlich viele Interessen auch wirtschaftlicher Art vertreten werden, mit jeder Neuerung, die wir einführen, Widerstände wecken, dann tun wir sicher das Falsche. Auch mit Nichtstun kann man also [PAGE 811] Schuld auf sich laden, auch Nichtstun kann dazu führen, dass ein System schlussendlich in die Brüche geht. Wir möchten, dass dieses gute System nicht in die Brüche geht und langfristig finanzierbar bleibt.

Deshalb bitte ich Sie, den Anträgen Ihrer Kommission zu folgen.