Graber Konrad · Ständerat · 2016-06-16

Wortprotokoll

Mit der vorliegenden Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung sollen die Qualität der erbrachten Leistungen gesichert und verbessert, die Patientensicherheit nachhaltig erhöht und die Kostensteigerung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedämpft werden. Die neuen Ressourcen und Strukturen sollen die Realisierung von Programmen und Projekten mit gesamtschweizerischer Wirkung sicherstellen. Dabei soll mit bestehenden Organisationen zusammengearbeitet werden, namentlich mit der Stiftung für Patientensicherheit, die bereits seit 2012 bei der Durchführung von nationalen Patientensicherheitsprogrammen vom Bund finanziell unterstützt wird. Die erforderlichen Ressourcen und die Finanzierung sollen gemäss Botschaft durch einen Prämienaufschlag im Gesamtumfang von 20 Millionen Franken sichergestellt werden.

Ihre Kommission hat sich in zwei Sitzungen mit diesem Geschäft intensiv beschäftigt und zur Klärung von offenen Fragen einen Zusatzbericht eingefordert. Dabei ging es insbesondere um die Frage von konzeptionellen Alternativen für ein privatwirtschaftlich geprägtes Modell; um die bestehenden rechtlichen Grundlagen des Bundes, um bereits heute die Qualitätsanstrengungen zu koordinieren und durchzusetzen; um die Frage, wie verschiedene Akteure besser eingebunden werden können; um die Frage nach der Ausdehnung der Qualität, nicht nur in Bezug auf das KVG, sondern auf alle relevanten Bereiche entlang des Gesundheitspfades; um die Abgrenzung zwischen nationalen Programmen und Projekten; um die Klärung der Kompetenzen der vorgesehenen ausserparlamentarischen Kommission zur Qualität in der Krankenversicherung und des Bundesamtes für Gesundheit; und um die Stärkung der Verbindlichkeit der Qualitätsanforderungen für Leistungserbringer.

Mit den von ihr gestellten Fragen wollte Ihre Kommission erreichen, dass sie die Vorlage im Falle eines Eintretens allenfalls noch in eine vertretbare Richtung lenken könne. Die Antworten der Verwaltung fielen dann aber so defensiv aus, dass daraus für die Mehrheit der Kommission keine Absicht erkennbar war, die Vorlage auch nur im Mikrobereich ändern zu wollen. Mit 9 zu 4 Stimmen beschloss Ihre Kommission schliesslich, nicht auf die Vorlage einzutreten. Gute Qualität für medizinische Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, ist schon heute geschuldet. Der Bund hat aufgrund der geltenden Gesetzgebung bereits genügend Möglichkeiten, um die Qualität im Gesundheitswesen zu fördern. Das vom Bundesrat vorgeschlagene zentralistische Modell der Qualitätsförderung mit einer starken Rolle des Bundesamtes für Gesundheit ist deshalb ebenso unnötig wie die vorgeschlagene Finanzierung über einen Zuschlag auf die Krankenkassenprämien.

Dieser Zuschlag würde knapp 20 Millionen Franken für nationale Programme und Projekte zur Förderung der Qualität einbringen. Ihrer Kommission ist es wichtig, dabei Folgendes festzuhalten: Nach Ansicht Ihrer Kommission könnte bei den ins Feld geführten Argumenten in Bezug auf Gefahren für Menschenleben und hinsichtlich Kunstfehlern in der medizinischen Versorgung durch dieser Vorlage keine Reduktion erzielt werden. Im Gegenteil: Ihre Kommission geht davon aus, dass für mehr Geld mehr Institutionen mit weniger Wirkung geschaffen würden. Das Nichteintreten bedeutet keine Abkehr vom Qualitätsgedanken, der im Gesundheitswesen absolut zentral ist. Das Nichteintreten bedeutet auch nicht, dass die bestehenden Institutionen nicht bereits heute eine gute Arbeit leisten würden. Namentlich erwähne ich hier beispielsweise die Stiftung für Patientensicherheit. Für den Nichteintretensentscheid Ihrer Kommission waren vier Hauptgründe verantwortlich: [PAGE 547]

1. Qualität ist geschuldet. Von verschiedenen Kommissionsmitgliedern wurde darauf hingewiesen, dass die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen eigentlich eine Selbstverständlichkeit darstellt. Es könne auf keinen Fall angehen, diese über die Tarife hinaus zusätzlich abzugelten. Die bestehenden Tarife beinhalten nach Ansicht der Mehrheit Ihrer Kommission bereits Massnahmen für die Qualitätssicherung. Auch in anderen Bereichen des Lebens wäre es kaum verständlich, wenn für die Qualitätssicherung noch ein Zuschlag erfolgen würde. Kunden würden es wohl kaum verstehen, wenn nach einer Autoreparatur am Schluss der Rechnung noch ein Aufschlag für die Qualitätssicherung erfolgen würde. In der Kommission wurden im Bereich des Gesundheitswesens zwei Institutionen erwähnt, die ebenfalls Qualitätsanforderungen in ihren Leistungen integriert haben. Das ist erstens Swissmedic. Es wäre wenig verständlich, wenn auf Medikamenten noch ein Qualitätszuschlag durch Swissmedic berechnet würde. Zweitens ist es die Lebensmittelkontrolle. Es würde ebenfalls auf Unverständnis stossen, wenn im Bereich der Lebensmittelkontrolle auf der Rechnung im Restaurant noch ein Zuschlag für einwandfreie Qualität und Hygiene erscheinen würde.

Bereits bei der Behandlung der parlamentarischen Initiative Humbel 15.419, "Qualität und Transparenz in der Gesundheitsversorgung durchsetzen", hat sich Ihre Kommission intensiv mit den bestehenden rechtlichen Grundlagen für die Qualität im Gesundheitswesen auseinandergesetzt und dieser parlamentarischen Initiative Folge gegeben.

2. Ein weiterer Grund für Nichteintreten ist die rechtliche Basis. Sie ist aus Sicht Ihrer Kommission bereits vorhanden. Ihre Kommission hat festgestellt, dass die rechtliche Basis für eine Qualitätssicherung besteht und deshalb nicht zusätzlich legiferiert werden muss. Ich erwähne beispielsweise Artikel 58 KVG, "Qualitätssicherung". Dieser Artikel gibt dem Bund bereits heute die Kompetenz für "wissenschaftliche Kontrollen zur Sicherung der Qualität oder des zweckmässigen Einsatzes der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen". Ich wiederhole: wissenschaftliche Kontrollen zur Sicherung der Qualität oder des zweckmässigen Einsatzes der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen - so geregelt in Artikel 58 KVG.

Artikel 59 KVG sieht Sanktionen gegen Leistungserbringer vor, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verstossen. Mit anderen Worten: Der Bund kann bereits heute Qualitätserfordernisse und den zweckmässigen Einsatz der Leistungen wissenschaftlich überprüfen und bei Bedarf Sanktionen aussprechen. Was wollen Sie mehr? Um noch etwas konkreter zu werden, erwähne ich Artikel 77 KVV, "Qualitätssicherung", Absatz 1: "Die Leistungserbringer oder deren Verbände erarbeiten Konzepte und Programme über die Anforderungen an die Qualität der Leistungen und die Förderung der Qualität. Die Modalitäten der Durchführung (Kontrolle der Erfüllung und Folgen der Nichterfüllung der Qualitätsanforderungen sowie Finanzierung) werden in den Tarifverträgen oder in besonderen Qualitätssicherungsverträgen mit den Versicherern oder deren Verbänden vereinbart. Die Bestimmungen haben den allgemein anerkannten Standards zu entsprechen, unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen."

Ihre Kommission kam zur Auffassung, dass es nicht an der rechtlichen Grundlage fehlt, sondern in erster Linie an der Durchsetzung bzw. Umsetzung. Ihre Kommission erwartet deshalb in erster Linie ein Engagement der verschiedenen Stakeholder in diesen Fragen. Die Kommission bemängelte auch den zentralistischen Ansatz in der Botschaft, der dem BAG viele Kompetenzen gibt und damit in direkter Konkurrenz zu Eigeninitiative und Selbstverantwortung steht. Auch wenn vonseiten des Bundesrates stets von Bottom-up-Ansatz gesprochen wurde, bekam die Mehrheit Ihrer Kommission aufgrund der Botschaft und der Auskünfte, die sie erhalten hat, den Eindruck, dass es sich doch eher um einen Top-down-Ansatz handelt. Es wurde stark in Zweifel gezogen, dass die erforderlichen Qualitätsschritte durch ein grösseres Engagement des Bundesamtes für Gesundheit erreicht werden können.

3. Der dritte Grund für Nichteintreten ist folgender: Die Finanzierung ist nicht sachgerecht. Ein Zuschlag für Qualität, die nach Ansicht Ihrer Kommission sowieso geschuldet ist, lässt sich aus Sicht Ihrer Kommission nicht vertreten. Es wurde mehrfach darauf hingewiesen, dass die Qualität der Leistungen eine Selbstverständlichkeit darstellen muss und dass sie in den bestehenden Tarifen bereits abgegolten ist. Deshalb liess sich Ihre Kommission schliesslich auch nicht auf andere Finanzierungsmodelle ein. Qualität ist vorbehaltlos geschuldet.

4. Alternative Modelle, das ist der vierte Grund für Nichteintreten, wurden abgelehnt. Es wurden noch weitere Modelle diskutiert, wie beispielsweise eine eigenständige Stiftung, wie sie beispielsweise von Curafutura angeregt wurde. Bundesrat und Verwaltung haben aber darauf hingewiesen, dass eine eigenständige Institution im Rahmen der Vernehmlassung abgelehnt und deshalb die Netzwerkvariante weiterverfolgt wurde. Es wurde keine Bereitschaft signalisiert, einem alternativen Modell zum Durchbruch zu verhelfen.

Aufgrund der sehr unterschiedlichen Forderungen im Rahmen der Vernehmlassung, aber auch aufgrund des spürbaren Widerstands in der Kommission gegenüber anderen Konzepten, dies aus unterschiedlichen politischen Überlegungen und Richtungen, kam Ihre Kommission zur Überzeugung, dass weder das vom Bundesrat propagierte Modell noch alternative Modelle bei einem Eintreten eine Chance hätten, am Schluss als mehrheitsfähig aus der Ratsdebatte zu resultieren.

Zusammenfassend kann ich festhalten, dass die Widerstände gegen die Botschaft zu gross waren und die Kommission keine Möglichkeit sah, bei einem Eintreten die Vorlage substanziell so zu verbessern, dass sie am Schluss die Hürde der Abstimmungen im Ständerat und im Nationalrat nehmen würde.

Massgebend waren dafür - zusammengefasst - vor allem zwei Punkte:

1. Wenn heute ein Handlungsbedarf im Bereich Qualität besteht, muss dieser in erster Linie von den betroffenen Stakeholdern angegangen werden. Die gesetzlichen Grundlagen bestehen - ein weiterer gesetzgeberischer Handlungsbedarf besteht folglich nicht.

2. Die voraussetzungslos geschuldete Qualität braucht nicht noch eine zusätzliche Finanzierungsquelle. Die Qualität ist mit den bestehenden Tarifen abgegolten. Das System und seine Wirkung werden nicht verbessert, wenn zusätzlich 20 Millionen Franken - aus welcher Quelle auch immer - ins System gepumpt werden.

Aus diesen Überlegungen ist Ihre Kommission auf die Vorlage nicht eingetreten und ersucht den Rat, dasselbe zu tun. Ihre Kommission liess sich bei diesem Geschäft vom Gedanken leiten: Wenn es nicht notwendig ist, ein Gesetz zu machen, ist es notwendig, kein Gesetz zu machen.