Kuprecht Alex · Ständerat · 2017-11-29

Wortprotokoll

Ich danke dem Bundesrat für seine Antwort. Richtigerweise stellt er fest, dass bei den ambulanten Operationslisten gesamtschweizerisch einheitliche Vorgaben in jedem Fall festgelegt werden müssen. Auch betont der Bundesrat, es sei darauf zu achten, dass es dabei nicht zu einer Lastenverschiebung Richtung Prämienzahler komme. Ich möchte den Vorsteher des EDI hier ermuntern, zielstrebig voranzugehen bzw. wachsam zu sein.

Nicht befriedigt bin ich von der Antwort des Bundesrates bei folgenden Punkten: Wenn der Bundesrat unter anderem sagt, dass die Planung der Kantone ausschliesslich die stationären Leistungen der Spitäler betreffe, dann stellt sich für mich die Frage, wem denn nun eigentlich die öffentlichen Spitäler gehören, deren Ambulatorien wie im Wettlauf aufgerüstet werden. Sowieso erscheint mir die Trennung zwischen ambulant und stationär eher unerheblich bzw. immer fliessender zu sein. Wer trägt denn die Verantwortung für diese grassierende Über- und Fehlversorgung, die vom Angebot insgesamt ausgeht? Bereits werden zahlreiche Betten für die stationäre Versorgung nicht benützt. In vielen Spitälern stehen sogar ganze Stockwerke leer. Diese Problematik dürfte sich durch die Verlagerung von der stationären zur ambulanten Versorgung noch akzentuieren.

Überhaupt gilt es, die Situation der Spitalambulatorien, der grössten Kostentreiberinnen zulasten der Krankenversicherung, genauer zu betrachten. Im KVG sind sie noch gar nicht wirklich definiert; das heisst, dort ist gar nicht ausdrücklich vorgesehen, dass Spitäler ambulante Leistungen erbringen können. Mittlerweile sind die Spitalambulatorien aber wie Pilze aus dem Boden geschossen und gleichsam zu einem Ort des Wettrüstens geworden. Dabei werden nicht nur die niedergelassenen Ärzte in fragwürdiger Weise konkurrenziert, sondern die Spitalambulatorien werden auch zur Akquisitionsbasis für die stationären Abteilungen, mitunter für viele unnötige stationäre Aufenthalte. Das ist ja lukrativ im Sinne des Gesetzes, aber nicht mehr wirtschaftlich. Umgekehrt [PAGE 816] werden medizinische Massnahmen, die innerhalb der Diagnosis Related Groups (DRG) gemacht werden müssten, nicht selten an das Ambulatorium desselben Spitals ausgelagert, sodass das Spital doppelt verdient. Es braucht also dringend einen Gesamtblick auf die Spitäler als Ganzes, auf den ambulanten und den stationären Bereich, und dies entsprechend über die Kantonsgrenzen hinweg.

Aufschlussreich scheint mir die Stellungnahme des Bundesrates zur Motion 02.3545 der damaligen Nationalrätin und unserer heutigen Bundespräsidentin Doris Leuthard, "Gesundheitswesen. Schaffung von Versorgungsregionen". In seiner Stellungnahme hielt der Bundesrat damals fest: "Allerdings können die Vorteile, die mit dem Betrieb eines Spitals im eigenen Kanton verbunden sind (Arbeitsplätze, Einkommensquelle, Aufträge an Subunternehmer), ein Hindernis für interkantonale Planungen darstellen." Weiter oben in der Stellungnahme schrieb der Bundesrat vor fast genau fünfzehn Jahren: "Eine bessere regionale oder interkantonale Planung des Versorgungsangebotes ist auch für den Bundesrat ein vordringliches Ziel. Er teilt deshalb im Wesentlichen die Überlegungen der Motionärin." So weit, so gut.

Eine weitere Aussage des Bundesrates im Rahmen der Stellungnahme zur Motion Leuthard halte ich allerdings für falsch. Er sagte nämlich damals auch: "Die geltende Kompetenzordnung zwischen Bund und Kantonen lässt allerdings eine Annahme der Motion nicht zu." Das schlussfolgerte die Landesregierung damals. Genau hier macht es sich der Bundesrat bis heute einfach, indem er alles Wesentliche den Kantonen überlässt, die sich, wie bereits gesagt, wegen Interessenkonflikten mit der Wirtschaftsförderung in einem eigentlichen Gefangenendilemma befinden.

Anders als der Bundesrat sind namhafte Staatsrechtler nämlich der Auffassung, dass der Bund über alle umfassenden Kompetenzen verfügt, immer dann Vorgaben zu machen - auch den Kantonen -, wenn die Krankenversicherung bzw. deren Finanzierung oder Kosten usw. betroffen sind. Und jetzt soll noch jemand sagen, die schweizweite strukturelle Über- und Fehlversorgung, welche der ungenügenden Koordination und dem Prestigedenken der Kantone und der Spitäler geschuldet ist, habe keine Auswirkungen auf die Krankenversicherungen bzw. deren Kosten!

Hinzu kommt Artikel 43a unserer Bundesverfassung, "Grundsätze für die Zuweisung und Erfüllung staatlicher Aufgaben", wo in Absatz 5 klipp und klar steht: "Staatliche Aufgaben müssen bedarfsgerecht und wirtschaftlich erfüllt werden." Ein Blick auf die Anzahl Spitäler in der Schweiz, auf die Spitalkapazitäten insgesamt und die realen stationären und ambulanten Patientenströme - wozu übrigens kürzlich von Santésuisse Daten erhoben worden sind - zeigt eindrücklich, dass das Ganze eben nicht bedarfsgerecht ist. Vielmehr ist es alles andere als so bedarfsgerecht, wie es die Bundesverfassung für staatliche Aufgaben eigentlich fordert und - für mich wohl noch viel wichtiger - wie es mit Blick auf die Kostenentwicklung sinnvoll ist und wäre. Mir graut davor, wenn all diese vorhandenen Überkapazitäten durch Mengenausweitungen und operative, sehr oft unnötige Eingriffe zu zusätzlichen und prämienbelastenden Kosten führen werden.

Ich bin der Meinung, Herr Bundesrat, dass Ihr Kollegium der entscheidenden Frage wiederum ausweicht. Statt seine Kompetenzen wahrzunehmen und mit klaren Rahmenbedingungen die Kantone zu einer schweizweit koordinierten, optimalen Versorgung zu bewegen, soweit die Folgekosten die Krankenversicherung betreffen, werden in Artikel 10 zuhanden der Kantone Gebote formuliert, die dann nicht eingefordert werden und deren Ignorieren dann doch nicht sanktioniert wird. Den Schwarzen Peter haben damit die Prämien- und Steuerzahler, welche die Folgen der Über- und Fehlversorgung finanzieren müssen. Aber auch den Patienten geht es nicht viel besser: Im angebotsindizierten Markt bedeutet Überversorgung überflüssige Operationen und Behandlungen. All diese bringen Risiken, sind belastend und kosten Familien- oder Arbeitszeit. Es leuchtet überhaupt nicht ein, dass der Bund den Kantonen unter dem Blickwinkel der Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit nicht zwingend auch eine umfassende Koordination nach Versorgungsregionen unter Berücksichtigung der realen Patientenströme vorschreiben dürfte. Man kann solche Versorgungsregionen unter dem Begriff der einheitlichen Planungskriterien gemäss Artikel 39 Absatz 2ter KVG subsumieren, ohne dem Wortlaut Zwang anzutun.

Ein Vorbild für solche Planungsvorgaben ist Anhang 1 zur Verordnung über die Einschränkung der Zulassung von Leistungserbringern zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Dieser Anhang sieht für den ambulanten Bereich sieben Regionen vor. Das müsste man halt für die stationäre Versorgung aufgrund der Patientenströme noch genauer ansehen. Denkbar wäre: Westschweiz, Mittelland, Nordwestschweiz, Zürich, Ostschweiz, Zentralschweiz und Tessin. Ich bitte den Gesundheitsminister dringlich, das Heft nun resolut in die Hand zu nehmen und die notwendigen Rahmenbedingungen zu schaffen, damit die Kantone verbindlich gemeinsam nach Versorgungsregionen planen und dabei die realen Patientenströme beachten, die sich schon lange nicht mehr an die Kantonsgrenzen halten. In meiner Region beispielsweise gehen 30 Prozent der Patienten aus dem Kanton hinaus in Richtung Zürich, was dieses Bild ganz klar verdeutlicht.