Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2002-06-17

Wortprotokoll

Je réponds à toutes ces questions à la fois. Cela me permet d'abord de faire une petite introduction générale.

Les accords bilatéraux permettant aux fournisseurs de prestations en provenance de l'Union européenne, ainsi qu'à ceux travaillant dans les hôpitaux, de s'installer en Suisse, le législateur a adopté, le 24 mars 2000, l'article 55a de la loi sur l'assurance-maladie afin de limiter l'admission des fournisseurs de prestations et de gérer le nombre des fournisseurs de prestations en prévision de l'entrée en vigueur des accords bilatéraux.

Le nouvel article 55a LAMal, mis en vigueur par le Conseil fédéral le 1er janvier 2001, est concrétisé par un projet de disposition d'application, il s'agit de l'article 136a de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal). Cette disposition est actuellement encore discutée avec les partenaires, comme le prévoit l'article 55a alinéa 2: "Les cantons et les fédérations de fournisseurs de prestations et d'assureurs doivent être consultés au préalable." Ces organismes sont actuellement encore entendus par le département sur le projet d'ordonnance avant la décision que devra prendre le Conseil fédéral.

La mesure de l'article 55a LAMal est donc bien une mesure extraordinaire; cela ressort clairement de la systématique de la loi. Servant à répondre à une situation extraordinaire, c'est une mesure d'une durée limitée à trois ans, et les cantons en tant que responsables de la santé publique sont chargés de l'appliquer, voire aussi de décider des exceptions qu'ils souhaitent voir établies sur leur territoire.

Je me tourne maintenant vers M. Scheurer pour répondre à sa question spécifique.

Le Conseil fédéral avait déjà indiqué au moment de l'acceptation de l'article 55a LAMal que cette mesure ne pouvait pas être discriminatoire puisqu'elle peut s'appliquer à tous les fournisseurs de prestations, quelle que soit leur nationalité. Cela a été très clairement dit. La prise de position des cantons du 6 juin 2002 à propos de la disposition d'application prévue ne modifie en rien cette constatation.

Par ailleurs, il n'est pas contestable que n'importe quel type de limitation du nombre des fournisseurs de prestations avantage ceux qui sont déjà admis à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire, ceci étant renforcé par le fait que la disposition légale définit le critère à appliquer. Il est en effet précisé à l'article 55a alinéa 1er LAMal que l'admission peut dépendre de la preuve d'un besoin. C'est donc en parfaite connaissance de cause et des conséquences qu'elle pourrait avoir, en particulier pour les jeunes médecins et autres fournisseurs de prestations, que le Parlement a décidé d'introduire cette mesure limitée dans le temps.

Les effets pervers évoqués sont inhérents à l'application d'une clause du besoin, quel que soit le domaine économique dans lequel elle est appliquée. Les assureurs devront certainement utiliser les instruments que la loi met à disposition pour contrôler le caractère économique de l'activité des fournisseurs de prestations, quels qu'ils soient et quel que soit leur âge.

Monsieur Ruey, l'affirmation que seul de jeunes médecins s'installent en privé n'est pas complètement fondée. De [PAGE 921] nombreuses demandes d'autorisation émanent de médecins ayant une longue pratique hospitalière. C'est certainement dû au fait que, compte tenu des conditions d'engagement et des exigences posées pour la formation postgraduée en hôpital, la poursuite de l'activité dans l'institution après la période d'assistanat n'est pas très attractive, exception faite de quelques postes de haut niveau. Le fait de garder ces médecins en milieu hospitalier tend donc plutôt à maintenir un niveau de qualité élevé à l'hôpital. Par ailleurs, la législation sur l'assurance-maladie exige une formation continue des médecins installés en cabinet. De ce fait, le Conseil fédéral ne craint pas une perte de qualité due au seul fait de limiter le nombre de nouveaux cabinets médicaux.

Il n'en reste pas moins que des solutions doivent être trouvées pour équilibrer les différentes formes d'exercice de la médecine nécessaires à la population de notre pays. Cette dernière pourra ainsi continuer à bénéficier de soins de qualité. Il faut saluer les efforts et les progrès qui sont en cours pour promouvoir un statut correct de médecin hospitalier, comme c'est le cas par exemple dans le canton de Lucerne.

A Mme Polla, je réponds que la réglementation extraordinaire discutée ne peut être qu'une réglementation-cadre, son application demandera des réglages fins. Le Conseil fédéral et le Parlement ont consciemment renoncé à procéder à ces réglages, qui dépendent largement des politiques cantonales de santé publique et qui appelleront certainement des mesures différenciées selon l'état actuel de la structure de l'organisation des soins et des aides dispensés. L'instrument mis à la disposition des cantons - c'est de cela qu'il s'agit - s'applique dans le cadre général de leurs tâches d'organisation des différents types de prise en charge en fonction des besoins de la population et des infrastructures. C'est dans le cadre de cette réflexion que doivent être envisagées les structures institutionnelles publiques, les structures institutionnelles privées ou les instituts purement privés, qui peuvent offrir la meilleure réponse aux habitants du canton et de la région.

A la question Beck 02.5119 - il est absent, mais je pense que d'autres veilleront à lui rapporter cette réponse -, je réponds que ni l'article 55a LAMal, ni l'article 136a OAMal n'empêchent l'exercice d'une profession à quiconque. Ils limitent uniquement, comme c'est le cas dans de très nombreux pays, l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie sociale. Du point de vue juridique, la situation est claire: un droit constitutionnel, comme celui de la liberté économique, peut être limité par une disposition légale formelle. Dans le cas présent, c'est l'article 55a de la LAMal qui remplit cette condition de base légale formelle. Le caractère extraordinaire de cette disposition, sa limitation dans le temps, ainsi que l'intérêt public qu'elle poursuit rendent cette réglementation à nos yeux tout à fait compatible avec l'ordre juridique et constitutionnel du pays.

M. Eggly a également posé une question. Le Conseil fédéral doit constater qu'il lui est difficile de répondre à cette question. Les données peuvent certainement être justes en elles-mêmes, mais on peut tirer des arguments opposés suivant la période qui est observée ou la référence utilisée. Ainsi, on peut dire que depuis l'introduction de la LAMal jusqu'en 2000, la part des traitements ambulatoires a passé de 65,9 à 68,1 pour cent des coûts de l'assurance obligatoire, la part des frais d'administration a passé de 8,2 à 6,1 pour cent - une baisse importante - et celle due aux coûts des séjours hospitaliers de 34 à 31,9 pour cent.

J'en viens encore à la question Guisan 02.5126. La réponse à la question appellerait un long débat sur les différentes possibilités de régulation de l'offre médicale. Il faudrait à nouveau passer en revue les moyens d'intervention tels que l'introduction d'un numerus clausus pour les étudiants en médecine, celle d'un budget global pour l'ensemble de l'offre de soins en ambulatoire ou la levée de l'obligation de contracter. Ce débat a eu lieu et il se poursuit dans le cadre de la 2e - et non pas de la seconde - révision de la LAMal.

En ce qui concerne l'application de l'article 55a LAMal, il s'agit d'une disposition de portée beaucoup plus restreinte qu'une réglementation de la démographie médicale. L'article 136a OAMal qui concrétise l'article 55a ne constitue pas un moyen de régulation à long terme, mais un instrument de durée limitée et exceptionnelle.