Berset Alain · Bundesrat · 2019-06-03

Wortprotokoll

Cette discussion sur la maîtrise des coûts est récurrente dans votre conseil, au Parlement. C'est une question qui est très importante, et plus particulièrement pour ce qui concerne le domaine ambulatoire. Monsieur Kuprecht vient de le rappeler: ce dossier a une longue histoire, et touche beaucoup de choses.

Dans le domaine ambulatoire, les prestations des médecins et des hôpitaux représentent environ 13 milliards de francs par année, c'est plus de 40 pour cent des coûts à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Si on y ajoute encore d'autres prestations fournies également dans le domaine ambulatoire, par exemple les médicaments, les analyses ou la physiothérapie, on arrive à des montants beaucoup plus élevés.

C'est le premier point: on parle de chiffres importants; on parle d'une part conséquente de l'assurance obligatoire des soins, donc d'une part conséquente des coûts, donc d'une part conséquente des primes que les assurés doivent payer.

Parallèlement, on doit constater que l'augmentation annuelle moyenne dans ces domaines est supérieure à l'augmentation des autres coûts à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Si on prend la période allant de 2006 à 2016, on voit que l'augmentation annuelle moyenne des coûts est de 4,6 pour cent pour les médecins en pratique indépendante et de 7,5 pour cent pour le domaine ambulatoire des hôpitaux. Ces chiffres sont élevés et expliquent aussi, pour une part, l'augmentation des coûts et donc des primes, sachant que nous avons en Suisse une densité de médecins en exercice qui est l'une des plus élevées parmi les pays de l'OCDE et sachant aussi que - et l'Observatoire suisse de la santé, de même que le Conseil fédéral ont eu l'occasion de le dire à plusieurs reprises - il existe un lien entre la densité de spécialistes et leur niveau d'activité et donc également un lien avec les coûts.

Il est donc apparu - notamment suite à l'entrée en vigueur de l'Accord sur la libre circulation des personnes, et ce très tôt déjà - qu'il fallait mettre en place un certain pilotage pour le domaine ambulatoire. Ce dispositif est entré en vigueur en 2001 et il y a eu trois prolongations jusqu'au 31 décembre 2011. A la fin de l'année 2011, il a été décidé de ne pas poursuivre ces projets parce que, dans l'intervalle, le projet "Managed Care" avait été développé et devait prendre le relais.

Seulement, on sait ce qu'il est advenu de ce projet: il a été rejeté par le peuple, à une très forte majorité d'ailleurs, en votation populaire, le 17 juin 2012. La conséquence est qu'il n'y a pas eu de "managed care" ni non plus de pilotage dans le domaine ambulatoire. Il y a donc eu une augmentation forte des coûts durant cette période. Ce sont notamment les cantons qui avaient attiré notre attention, de même que la vôtre, sur cette évolution, et cela dès la mi-2012, puis à la fin 2012. Ensuite, dès que les premières évidences sont apparues, nous avons travaillé rapidement pour remettre en place une nouvelle limitation.

Je vous passe les exemples les plus extrêmes qui concernaient le canton de Genève et celui du Tessin. Même dans le canton de Berne, les coûts avaient beaucoup augmenté. Si on prend maintenant, globalement, le niveau suisse, on parle du doublement - un doublement! - du nombre de numéros de registre pour les médecins en 2012 - plus 230 pour cent - et même d'un triplement en 2013, avec, logiquement, des augmentations de coûts - 3,5 pour cent en 2012 et 6,4 pour cent en 2013. A titre de comparaison, l'augmentation des coûts des prestations des médecins en cabinet n'avait été que de 2,5 pour cent en 2011, alors qu'il existait une régulation. Ce triplement se reflète dans l'évolution des coûts. [PAGE 249]

Le 1er juillet 2013, on a remis en place un dispositif de pilotage pour les cantons. Il a déjà été prolongé à deux reprises. Nous avions proposé une solution durable qui, malheureusement, a été rejetée par le Conseil national à une voix près. Votre conseil l'avait d'ailleurs acceptée. Nous n'aurions donc pas cette discussion si cette proposition avait pu, après les travaux du Parlement, passer la rampe. Mais enfin, c'est comme ça.

Nous avons donc de nouveau affaire actuellement à une limitation des admissions qui est limitée dans le temps et qui prendra fin le 30 juin 2021. Suite à cela, nous avons recommencé les travaux pour présenter une solution stable. Comme le disait le conseiller aux Etats Stöckli au nom de la commission, le projet du Conseil fédéral repose sur trois niveaux d'intervention.

Le premier niveau fait le lien avec d'autres législations qui ont, il y a peu de temps, renforcé les conditions d'admission à la pratique professionnelle auxquelles les filières en question sont soumises. Je pense notamment à la loi fédérale sur les professions médicales universitaires, à la loi fédérale sur les professions de la santé ainsi qu'à la loi fédérale sur les professions relevant du domaine de la psychologie. C'est un premier niveau d'intervention.

Le deuxième niveau d'intervention règle le droit d'admission des fournisseurs de prestations dans le domaine ambulatoire et introduit pour ce faire une procédure formelle. Ce sont les cantons qui seront chargés de veiller à ce que cette procédure soit respectée. D'ailleurs, la pratique à la charge de l'assurance obligatoire des soins pourra être liée à certaines obligations, notamment en matière de livraison de données, ou encore - on en reparlera tout à l'heure - à l'adhésion à des réseaux de qualité.

Le troisième niveau d'intervention, qui est très important, doit permettre aux cantons, qui connaissent le mieux le terrain, de réguler eux-mêmes l'offre de soins selon leurs besoins.

Voilà la situation de départ. Le Conseil national, qui était le conseil prioritaire, est entré en matière sans opposition lors de la session d'hiver de l'année passée, mais il a ensuite apporté un grand nombre de modifications sur lesquelles votre commission a pu se pencher. Votre commission a été convaincue, notamment après avoir entendu les représentants des cantons, que le projet du Conseil fédéral n'était peut-être pas si mauvais que cela. Il y a toute une série d'éléments qui ont été corrigés, ce qui permet maintenant au débat de se dérouler. Je crois que le projet qu'elle vous soumet aujourd'hui est dans l'ensemble équilibré. Il y a quelques points sur lesquels on peut encore discuter mais, dans l'ensemble, il s'agit d'un projet équilibré.

J'aimerais vous inviter, au nom du Conseil fédéral, à entrer en matière sur ce projet.