Ettlin Erich · Ständerat · 2020-06-10

Wortprotokoll

Bevor ich mit meiner Berichterstattung zum Gegenvorschlag zur Pflege-Initiative beginne, möchte ich speziell allen Frauen und Männern im Gesundheitswesen für ihren enormen Einsatz in den letzten Monaten danken. Strategien, Pläne, Krisenszenarien und Geld sind schön und gut, aber am Schluss braucht es Menschen mit Herz und Engagement, und für die Kranken braucht es umsorgende Hände. Das haben wir gehabt, und dafür sagen wir Danke.

Nun kann man mir entgegenhalten, Applaus auf den Balkonen sei gut und recht, aber die anderen kriegten Geld. Die Initiative - und um diese geht es bei diesem Gegenvorschlag natürlich auch - und der Gegenvorschlag, den wir hier behandeln, drehen sich auch um Geld, aber nicht nur um Geld, denn es geht auch um Wertschätzung. All das kommt in meiner Berichterstattung dann vielleicht zu wenig zur Geltung, aber seien Sie versichert: Meine Wertschätzung ist enorm.

Hier komme ich gleich zu meiner ersten von drei Interessenbindungen, und das ist die wichtigste und auch die einschränkendste, die ich habe: Ich bin Vater einer Pflegefachfrau HF, die ihre Ausbildung in diesem Corona-Jahr abschliesst, aber sowohl beim Ausbildungsabschluss als auch bei der Arbeit natürlich von der Pandemie betroffen war. Sie und ihre Kolleginnen und Kollegen wurden alle abgezogen, um praktische Arbeit zu leisten. Die Prüfungen, die sie abgelegt haben, sind halt einfach die Prüfungen, die möglich waren; ich hoffe und drücke die Daumen, dass sie den Rest auch noch bestehen. Diese Interessenbindung ist die wirklich beeinflussende, denn glauben Sie mir: Ich höre da viel über die Anliegen der Pflegenden. Dann bin ich noch im Vorstand von Spitex Schweiz und im Verwaltungsrat der CSS. Ich sehe die Problematik also auf verschiedenen Ebenen.

Nun zur Ausgangslage. Mein Englischlehrer hat mir einmal gesagt: "Never start with history", was ich hiermit vermieden hätte, auch wenn es eine "history" gibt: Am 7. November 2017 reichte der Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner als Träger die Volksinitiative "für eine starke Pflege (Pflege-Initiative)" ein. Die Initiantinnen und Initianten wollen Bund und Kantone verpflichten, für eine ausreichende, allen zugängliche Pflege von hoher Qualität zu sorgen und dazu insbesondere genügend diplomiertes Pflegefachpersonal auszubilden. Zudem soll der Bund verpflichtet werden, diejenigen Leistungen festzulegen, die Pflegefachpersonen in eigener Verantwortung zulasten der Sozialversicherungen erbringen dürfen, sowie [PAGE 462] Ausführungsbestimmungen für eine angemessene Abgeltung der Pflegeleistung zu erlassen.

Die SGK-N hat beschlossen, mit der parlamentarischen Initiative 19.401, "Für eine Stärkung der Pflege, für mehr Patientensicherheit und mehr Pflegequalität", der Volksinitiative "für eine starke Pflege" einen indirekten Gegenvorschlag entgegenzustellen. In der ersten Phase gaben beide Kommissionen dem Gegenvorschlag bzw. der parlamentarischen Initiative Folge. Am 20. Mai 2019 unterbreitete die SGK-N ihren Vorentwurf mit dem erläuternden Bericht und sandte ihn in die Vernehmlassung. Grundsätzlich erfuhr die Vorlage breite Zustimmung. Drei Kantone, eine Partei und verschiedene Verbände sprachen sich dagegen aus, vor allem auch seitens der Kantone aus föderalistischen Bedenken.

Der Bundesrat nahm am 27. November 2019 Stellung zum Projekt. Im Grundsatz unterstützt der Bundesrat die Stossrichtung des Gegenvorschlages, er hat in zwei wichtigen Positionen Differenzen. Er spricht sich zwar dafür aus, dass Kantone angehende Pflegefachpersonen, die sich an den höheren Fachschulen und Fachhochschulen ausbilden lassen, mit Ausbildungsbeiträgen unterstützen können. Er verpflichtet auch den Bund zur Beteiligung. Anders als im Gegenvorschlag - wir werden es dann noch besprechen - möchte der Bundesrat jedoch keine Verpflichtung der Kantone für diese Massnahmen. Zudem lehnt der Bundesrat es ab, dass die Pflegefachpersonen ihre Leistung direkt mit den Krankenversicherern abrechnen können. Die entsprechenden Einschränkungen sind auf der Fahne in der Spalte "Stellungnahme des Bundesrates" enthalten. Der Bundesrat wird dazu noch Stellung nehmen.

Der Nationalrat hat in der Wintersession 2019 die Volksinitiative mit 107 zu 82 Stimmen bei 6 Enthaltungen zur Ablehnung empfohlen. Dafür hat er den indirekten Gegenvorschlag angenommen, der aus einem Bundesgesetz sowie drei Bundesbeschlüssen besteht - das ist die Fahne, die Sie vor sich haben.

Was ist der Grund für die Initiative und für den Gegenvorschlag? Der Anteil älterer Menschen nimmt rasant zu, viele erfreuen sich lange einer guten Gesundheit. Im hohen Alter steigt indes das Risiko, mehrfach chronisch zu erkranken, was die Pflege anspruchsvoller macht. Es braucht daher deutlich mehr qualifiziertes Pflegepersonal. Gemäss Statistiken und Prognosen wird die Zahl der Über-80-Jährigen von heute rund 200[NB]000 Personen auf etwa 360[NB]000 Personen im Jahr 2035 ansteigen. Die Ansprüche an die Pflegequalität sind in der Schweiz hoch. Bezüglich der Anzahl der Pflegenden pro 1000 Einwohner sieht die Schweiz im internationalen Vergleich zwar gut aus, aber es müssen auch die Qualität und die Ansprüche, die wir in der Schweiz an die Pflegenden stellen, mit eingerechnet werden. Aktuell, und das haben wir, glaube ich, in der Corona-Krise dann auch gespürt, werden ungefähr 50 Prozent der benötigten Fachpersonen in der Schweiz ausgebildet. Rund 45 Prozent der Pflegefachpersonen steigen wieder aus dem Beruf aus. Das sind die zwei Schwerpunktprobleme, die man hat, um den Bestand in der Schweiz selber sicherzustellen.

In der Initiative wird auch eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen gefordert. Was die Arbeitsbedingungen angeht, liegt es jedoch im Zuständigkeitsbereich der Institutionen und der Sozialpartner, den Pflegeberuf attraktiv zu halten.

Der indirekte Gegenvorschlag nimmt Forderungen der Initiative auf, aber reagiert auch auf die oben genannten Zukunftsperspektiven. Er ist primär eine Ausbildungsoffensive - er ist nicht nur, aber primär eine Ausbildungsoffensive. Es geht auch um Massnahmen zur Erhöhung der Zahl der Ausbildungsabschlüsse in der Pflege an den Fachhochschulen und zur Förderung der Interprofessionalität.

Die Vorlage enthält im Wesentlichen folgende Elemente:

1.[NB]Die Kantone werden verpflichtet, Vorgaben zum Bedarf an Ausbildungsplätzen und zum Ausbildungspotenzial zu erlassen. Die Kantone gewähren den Institutionen wie Spitälern, Pflegeheimen und Spitex-Organisationen mit Ausbildungsverpflichtungen Beiträge für deren praktische Ausbildung von Pflegefachpersonen.

2.[NB]Die Kantone werden verpflichtet, angehenden diplomierten Pflegefachpersonen an höheren Fachschulen und Fachhochschulen Ausbildungsbeiträge zur Sicherung ihres Lebensunterhalts während ihrer Ausbildungszeit auszurichten. Der Nationalrat hat hier bewusst eine verpflichtende Formulierung gewählt, während der Bundesrat eine Kann-Formulierung beantragt; die Mehrheit Ihrer Kommission folgt dem Bundesrat. Wir werden in der Detailberatung diese Frage vermutlich ausführlich beraten.

3.[NB]Der Bund gewährt den Kantonen Beiträge für ihre Aufwendungen bei der Umsetzung des Bundesgesetzes über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege. Der Bundesbeitrag beträgt höchstens die Hälfte der Beiträge, welche die Kantone gewährt haben. Der maximale Verpflichtungskredit für die Dauer von acht Jahren - das ist der ganze Bereich; wir sprechen immer von acht Jahren - würde 469 Millionen Franken betragen, wenn man der Variante des Nationalrates folgt. Der Nationalrat geht also für Bund und Kantone zusammen von einem Kredit von gegen einer Milliarde Franken für Investitionen in die Bildung in den nächsten acht Jahren aus. Es wären 469 Millionen Franken für den Bund und gleich viel für die Kantone, weil der Bund sich ja in der gleichen Höhe beteiligt. Damit können die Ausbildungsabschlüsse an höheren Fachschulen und Fachhochschulen von heute 2700 auf 4300 pro Jahr erhöht werden, was als notwendig erachtet wird.

4.[NB]Der Bundesrat führt eine Evaluation zu den Auswirkungen des Gesetzes durch und erstattet sechs Jahre nach dem Inkrafttreten Bericht.

5.[NB]Verschiedene Gesetze werden geändert, indem nicht mehr von "Hilfspersonen" gesprochen wird, sondern die Gesundheitsberufe wie Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner namentlich aufgeführt werden.

6.[NB]Der Nationalrat hat einen Direktzugang für Pflegefachpersonen beschlossen. Gemäss neuem Artikel 25a bezeichnet der Bundesrat die Pflegeleistungen, welche ohne ärztliche Anordnung erbracht und über die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden dürfen; das ist ein Systemwechsel, ein weiterer wichtiger Punkt.

Zur Einordnung der Betroffenen: Grundsätzlich haben wir im Pflegebereich drei Leistungserbringer. Wir haben die Pflegeheime, die selbstständigen Pflegefachpersonen und die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zuhause, die Spitex-Organisationen; das sind die Leistungserbringer, von denen wir sprechen werden. Im ambulanten und stationären Bereich sind fast 100[NB]000 Pflegefachpersonen tätig. Welche Leistungen sind in Zusammenhang mit der Pflege zu erwähnen, was machen diese Pflegenden? Sie treffen erstens Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination, heute immer in Zusammenarbeit mit dem Arzt oder der Ärztin. Sie treffen zweitens Massnahmen der Untersuchung[NB]und Behandlung - das ist dann vor allem das Feld der Ärzte -, und sie ergreifen drittens Massnahmen der Grundpflege; das ist der grösste Bereich.

Ein Thema war immer die sogenannte Nurse-Patient Ratio. Das ist eine Vergleichszahl, wie viele Pflegende man im Verhältnis zu den Pflegebedürftigen haben sollte. Man hat im Gegenvorschlag darauf verzichtet, das festzulegen. Das BAG geht davon aus, dass acht Jahre nach Inkrafttreten des indirekten Gegenvorschlags rund drei Viertel des benötigten Pflegefachpersonals ausgebildet werden könnten.

Festzuhalten ist, dass die Verbesserungen bei der Pflegequalität auch zu Einsparungen führen können, da weniger Leute ins Spital geschickt werden, wenn eine bessere Ausbildung des Pflegepersonals vorliegt. Zudem kann damit die Sterberate gesenkt werden; das haben Studien gezeigt.

Zu erwähnen ist auch, dass am 1. Januar 2020 eine Änderung der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, der Krankenpflege-Leistungsverordnung, in Kraft getreten ist. Neu müssen Massnahmen der Grundpflege nicht mehr vom Arzt bestätigt werden. Gemäss der Neuregelung wird der grundsätzliche Pflegebedarf einmalig vom Arzt festgestellt. In der Folge führen die Spitex-Organisationen oder die selbstständigen Pflegefachpersonen eine Bedarfsermittlung durch. Es wird also schon mehr Autonomie durch diese Verordnungsänderung gewährt. Sie gilt ab 1. Januar 2020, wie ich gesagt habe. [PAGE 463]

Gemäss der Vorlage des Nationalrates sollen Pflegeheime, selbstständige Pflegefachpersonen und Spitex-Organisationen die Möglichkeit erhalten, Leistungen, die ohne ärztliche Anordnung vorgesehen werden, direkt abzurechnen. Der Bundesrat soll die Kompetenz erhalten, diese Pflegeleistungen zu bezeichnen. Das ist eine Kernforderung der Initianten: mehr Kompetenzen, mehr Autonomie. Der Bundesrat befürchtet dadurch eine Mengenausweitung; ich denke, der Bundesrat wird sich dazu dann dezidiert äussern. Die Mehrkosten durch eine Mengenausweitung - wenn sie denn passiert - werden auf 60 bis 120 Millionen Franken geschätzt; das ist natürlich mit vielen Annahmen verbunden. Die Einsparungen, die entstehen, wenn mehr Leistungen durch Pflegefachpersonen statt durch Ärzte erbracht werden usw. - es gibt ja ein Feld für Einsparungen -, seien zu vernachlässigen.

Die Steuerung der Menge der Leistungen ist denn auch einer der Schwerpunkte und kritisierten Punkte der Vorlage. Es wird immer wieder davor gewarnt, dass die Gesetzesanpassung zu Begehrlichkeiten in anderen Berufen führen würde. Die Physiotherapeuten z. B. lösen heute ein Kostenvolumen von rund einer Milliarde Franken zulasten der Krankenversicherungen aus; hier könnten von den Physiotherapeuten ebenfalls Direktabrechnungen verlangt werden. Dass dies ein Präjudiz wäre, das man vermeiden möchte, ist auch ein Argument, das hier angeführt worden ist.

Ihre Kommission setzte Anhörungen an und hörte Vertreterinnen des Initiativkomitees sowie Vertreter der Kantone an. Die Kantone anerkennen die Herausforderungen der Demografie und des Fachkräftemangels für die Pflegeberufe. Sie unterstützen die Ziele der Pflege-Initiative, sehen aber den Weg über die Verfassung als falschen Weg, vor allem auch weil es die Förderung einer einzigen Berufsgruppe wäre. Der indirekte Gegenvorschlag ist für die GDK der zielführende Weg. Die GDK lehnt jedoch verbindliche Formulierungen bei den Ausbildungsbeiträgen für die Kantone ab; wir werden uns zu dieser Kann- oder Muss-Bestimmung äussern können.

Ihre Kommission ist einstimmig auf die Vorlage eingetreten. An mehreren Sitzungstagen vor und nach der Corona-Krise - wir haben immer noch die Corona-Pandemie: Also vor der Corona-Krisensituation und als sie einigermassen überwunden gewesen ist, hat ihre Kommission die Details beraten und ist in den grossen Linien der Fassung des Nationalrates gefolgt.

Insbesondere beantragt Ihnen die Mehrheit, dass sich der Bund an Ausbildungsbeiträgen für Studierende, die einen FH- oder HF-Abschluss machen wollen, beteiligt, sofern die Kantone entsprechende Beiträge sprechen. Das war in einem ersten Entscheid noch knapp gescheitert. Durch einen Rückkommensantrag kehrten sich die Mehrheitsverhältnisse. Es war aber, das muss man sagen, immer sehr knapp; Sie werden es dann in der Detailberatung hören.

Es gibt hier allerdings noch zwei Minderheiten, die mehr bzw. keine Beiträge durch den Bund gewähren wollen - es geht immer nur um diese Ausbildungsbeiträge, nicht um die Beiträge des Bundes an die Kantone für die Institutionen, sondern es geht um Beiträge, die direkt an Pflegende in Ausbildung geleistet werden.

Die SGK-S hat sich ebenfalls für einen Ausbau der Kompetenzen des Pflegefachpersonals ausgesprochen. Bestimmte Leistungen sollen auch ohne ärztliche Anordnung erbracht und direkt mit der Krankenversicherung abgerechnet werden können, sofern eine entsprechende Vereinbarung mit den Krankenversicherern vorliegt. Zudem hat die Kommission einen Ausbau der finanziellen Unterstützung der Kantone durch den Bund für Pflegekräfte während der Ausbildung gutgeheissen.

Die Vorlage wurde von der SGK-S in der Gesamtabstimmung relativ klar angenommen, ebenfalls die Entwürfe 2, 3 und 4. Aber in der Detailberatung werden wir sehen, dass die Mehrheitsverhältnisse bei einzelnen Bestimmungen jeweils sehr knapp waren. Damit habe ich die Eintretensdiskussion gestartet. Für die Detailberatung werde ich mich dann wieder melden.