Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2002-09-19

Wortprotokoll

Je suis un peu étonnée que M. Stähelin tienne à ce que sa motion soit transmise en tant que telle et refuse qu'elle soit transmise comme postulat, parce que cette motion est d'une précision terrible. Ce n'est pas du tout une motion qui dit: "Nous attendons du Conseil fédéral qu'il s'attaque à ce problème." Non, elle lui dit qu'il doit faire en sorte qu'on passe du système actuel à un tout nouveau système qui est celui d'une liste positive des prestations. Puis-je vous rappeler qu'il y a au moins 9000 prestations connues? Le TarMed n'en couvre, je crois, que 4000, et toute une série de prestations sont réglées par le financement du temps consacré par le médecin. Donc, on n'a nulle part une liste de toutes les prestations.

Lorsque M. Stähelin dit: "Au fond, ce qu'on veut empêcher, ce sont les nouvelles prestations", c'est exactement ce que nous faisons en examinant les nouvelles prestations [PAGE 687] contestées. Par exemple, il est très facile pour les assureurs-maladie de dire: "Telle prestation qui apparaît aujourd'hui ne nous paraît pas correspondre aux trois critères de la loi - l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique -, veuillez les examiner." C'est exactement comme ça que cela se passe. Le progrès médical et ce qu'il peut amener comme nouvelles prestations peut être soumis très facilement à examen, sans obliger une commission - je vous rappelle que c'est une commission de milice -, à se mettre systématiquement au courant de chaque nouveauté et à l'évaluer, ce qui ne pourrait pas se faire sans des examens cliniques approfondis et une étude extrêmement sérieuse des dossiers.

Ce mécanisme joue bien. Je refuse chaque année des prestations qui sont soumises à l'appréciation de cette commission. Celles que nous acceptons le sont chaque fois selon les principes de la loi et avec une estimation des coûts qui s'améliore d'année en année, de séance en séance. Cette commission s'occupe effectivement des coûts imputés à l'assurance-maladie, mais elle estime aussi très souvent, et de plus en plus, les effets de l'introduction de nouvelles méthodes sur les thérapies existantes, c'est-à-dire la disparition de prestations moins efficaces, moins économiques, la possibilité de remplacer certains types de prises en charge par d'autres grâce à de nouvelles prestations et aux progrès de la médecine.

C'est dans ce sens-là, je le répète très clairement, que nous n'avons pas de base pour faire la révision, impérativement demandée par la motion Stähelin, du catalogue complet des prestations. Ce que nous faisons, c'est veiller à ce que les nouvelles prestations puissent être examinées, et elles le sont, de même que des prestations qui nous paraissent, pour de bonnes raisons, être appliquées d'une façon qui n'est pas optimale, ou pouvoir être remplacées par d'autres. Je crois qu'il faut, lorsqu'on pense à l'absolu, c'est-à-dire au remboursement ou non d'une prestation, s'en tenir à cette façon de procéder; sinon, Monsieur Stähelin, votre motion nous fera perdre du temps et non pas en gagner.

Encore une fois, 4000 prestations sur 9000 ont servi de base au travail qui a conduit à l'établissement du TarMed, un travail qui a duré 13 ans. Voulez-vous, Monsieur Stähelin, que nous mettions d'abord en place une administration nouvelle - parce ça ne pourrait pas se faire avec la Commission fédérale des prestations générales telle qu'elle fonctionne actuellement - et que nous commencions par ne rien faire d'autre que d'établir la liste des 9000 prestations en question? Et il ne s'agit là encore que de l'inventaire. L'inventaire! Ensuite, il y a les critères. Les critères retenus dans la motion sont très précis. C'est dans ce sens que je dis: vouloir transmettre cette motion en tant que telle, c'est demander au Conseil fédéral de préparer une loi dans ce sens-là, avec ces critères, et là - pour ne pas être trop longue - je voudrais peut-être juste en retenir un ou deux.

Premièrement, vous nous dites que vous aimeriez qu'on ne mette pas dans le catalogue des prestations celles qui vont au-delà de ce qui est nécessaire sur le plan médical. Très bien! C'est ce qui existe avec les notions qui figurent actuellement dans la LAMal. Mais cela met l'accent exactement là où ceux qui ont eu l'amabilité de soutenir la position du Conseil fédéral ont mis le doigt: cela ne peut être apprécié que dans le cas individuel.

Comment voulez-vous, lorsqu'on dit que quelque chose va au-delà de ce qui est nécessaire sur le plan médical, prendre une décision dans l'abstrait, à propos d'un catalogue de prestations, sans considérer le patient qui est en face du médecin? C'est le médecin qui doit pouvoir déterminer ce qui va au-delà de ce qui est nécessaire sur le plan médical. C'est exactement là la conclusion que le Conseil fédéral a tirée après le conclave d'Ittingen, mais aussi après les conversations qu'il a eues à la maison de Watteville il y a deux ou trois ans. A cette occasion, les représentants des partis gouvernementaux ont majoritairement déclaré que c'était "ein falscher Ansatz": "Der Leistungskatalog ist der falsche Ansatz." Ce qu'il faut voir, c'est ce qui se passe dans le colloque intime, et nous nous efforçons de créer les mécanismes qui font que les incitations "perverses" qui peuvent pousser, justement, à aller au-delà de ce qui est nécessaire sur le plan médical, ne se produisent pas. Mais cela ne peut pas se faire abstraitement, dans un catalogue de prestations, sans tenir compte d'un cas particulier.

Vous proposez un autre critère que devraient remplir les prestations et qui est formulé ainsi: elles ne devraient pas avoir un caractère de consommation. Or, vous savez à quel point nous avons été restrictifs dans l'acceptation des prestations. Je pense maintenant moins à des prestations médicales qu'à d'autres choses. Mais, dans ce domaine, nous avons par exemple encore un problème non résolu avec les psychothérapies non médicales. Nous en parlerons peut-être en traitant aussi des problèmes de santé mentale et psychique que nous aborderons tout à l'heure. Nous n'avons pas introduit ce type de prestataire dans la loi jusqu'à présent. Pour les cures, c'est extrêmement restrictif.

Prenons un cas de médicament: j'ai quant à moi été inondée, à un moment donné, de lettres parce que nous avions retiré les vitamines de la liste des médicaments et que beaucoup de gens, par exemple des personnes âgées risquant de se sous-alimenter ou de mal s'alimenter, considéraient comme injuste de payer eux-mêmes les vitamines. Pourquoi est-ce que nous l'avons fait? Nous l'avons fait d'une part parce qu'on trouve aujourd'hui les vitamines essentielles en produits de grande consommation, y compris dans les supermarchés et les drogueries, et qu'on ne doit pas de ce fait avoir des produits de marque coûteux, et d'autre part parce que c'est un produit qui a un caractère de consommation.

J'aimerais vous montrer, Monsieur Stähelin, combien une décision de ce genre-là, que nous avons prise en notre âme et conscience, peut avoir de conséquences désagréables, en particulier sur le budget des ménages lorsqu'il s'agit de personnes âgées ne touchant qu'une rente réduite de l'AVS, par exemple, et pour lesquelles ces vitamines peuvent être quelque chose de nécessaire. Il est heureux dans ce cas que les prestations complémentaires puissent aider à faire face à la dépense.

Je pourrais continuer en demandant: qu'est-ce que sont "des problèmes de santé mineurs"? Un cancer commence par trois cellules qui déraillent; à ce moment-là, c'est encore mineur. Je pourrais aussi vous montrer que les critère que vous avez formellement mis dans votre motion demandent un examen tellement approfondi des conséquences de chacun qu'il ne me paraît pas, permettez-moi l'expression, "raisonnable" de votre part de vous en tenir à la forme de la motion. Je crois que vous nous demandez de faire des choses dont les conséquences sont imprévisibles, alors qu'il suffirait sans doute d'une heure ou deux de discussion avec vous pour que vous vous rendiez compte que, dans chacune de ces phrases, se dissimulent des risques énormes de voir déraper le système de santé.

Si nous acceptons la motion sous forme de postulat, c'est parce que nous pensons que dans l'adéquation de la prescription individuelle d'une prestation, il y a un énorme potentiel d'économies, que nous voulons épuiser. Mais nous le ferons à l'aide des mécanismes qui ont été évoqués par ceux et celles qui soutiennent la position du Conseil fédéral, et en étroite collaboration avec les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations. Nous devons bâtir un réseau de médecins de confiance qui soient respectés, qui aient les compétences nécessaires pour accompagner ce type de décision. Là aussi, nous avons beaucoup à faire pour que ce système du médecin de confiance fonctionne effectivement et pour que ce ne soit pas un contrôle bureaucratique, mais un contrôle d'un collègue spécialisé sur un collègue qui est confronté, lui, à la situation d'une personne malade. Nous voulons le faire avec les médecins, et nous avons commencé à le faire. Je trouve extrêmement important qu'avec les médecins, sur la base de leur expérience pratique, nous puissions dire que de telle ou telle prestation découle le risque de "tirer au canon sur des moineaux", d'utiliser des interventions trop lourdes par rapport aux besoins du patient.

C'est ce que nous faisons lorsque nous décidons maintenant de sortir du catalogue un certain nombre de prestations [PAGE 688] sur lesquelles nous avons des doutes. Il est quand même curieux de voir que, dans certains cantons, pour ne prendre qu'un exemple, certaines opérations - les amygdales par exemple - sont pratiquées deux ou trois fois plus souvent que dans d'autres, et que les enfants se portent aussi bien dans les cantons où l'opération est pratiquée plus souvent que dans les autres. J'émets par conséquent un soupçon au sujet de la pratique de l'ablation des amygdales dans certains cantons. Il faut donc que l'on examine pourquoi il y a cette "dérive", cette exagération vraisemblablement. C'est ce que nous allons faire, et nous allons le faire tout de suite.

Par contre, Monsieur Stähelin, ce que vous demandez au Conseil fédéral est non seulement douteux quant aux critères que vous avez mis sur le papier, car cela demande un examen beaucoup plus approfondi, mais cela aurait surtout pour conséquence que nous prendrions rendez-vous pour dans quatre ou cinq ans - si nous avons de la chance -, car c'est le temps minimum nécessaire pour dresser un catalogue de prestations qui aurait l'air de correspondre à vos ambitions. Encore une fois, laissez-nous faire ce travail extrêmement important, laissez-nous préparer la 3e révision de la LAMal et reprendre à ce moment-là cette discussion.

Si M. Stähelin refuse que sa motion soit transmise comme postulat, ce qui est bien sûr son droit le plus strict, alors, je vous en prie, rejetez-la: elle est dangereuse pour les patients comme pour les médecins, et on ne peut, à mon avis, la mettre en application sans risquer de faire baisser la qualité de notre système de soins.