Nantermod Philippe · Nationalrat · 2020-10-29

Wortprotokoll

Dans ce bloc 1, il est question de gestion des coûts et de droit de recours des assureurs.

Le premier article dont nous parlons, l'article 44a, est un article que la commission a ajouté au projet du Conseil fédéral; il n'y figurait donc pas. Il s'agit de la question des rabais négociés. Le principe est le suivant: les assureurs, sur le marché des prestations médicales, sont soumis soit à des tarifs qui sont négociés avec les prestataires tarifaires, soit à des tarifs qui sont fixés par la Confédération, par exemple dans le cadre de la liste des moyens et appareils (LiMA) ou dans le domaine du prix des médicaments. Ces tarifs-là doivent être appliqués et l'assurance ne peut pas rembourser des tarifs supérieurs. Par contre, la loi n'interdit pas - c'est ce qui a été dit à plusieurs reprises en commission - de payer des tarifs inférieurs. Aussi les assurances auraient déjà aujourd'hui la possibilité de négocier avec des fournisseurs de prestations des prix inférieurs, notamment pour des biens standardisés. On pense par exemple, comme l'a relevé notre collègue Roduit tout à l'heure, à une chaise roulante ou à tout ce qui figure dans la LiMA, on pense aussi à l'imagerie médicale, cela pourrait être des tarifs d'analyse, cela pourrait évidemment être aussi des médicaments.

Dans la pratique, cela ne se fait pas, ou peu, on n'a pas d'exemple, en réalité. Ou, quand bien même on sait que les prix qui figurent dans les listes de prix sont parfois un peu supérieurs à ce qu'on trouve sur le marché, eh bien les tarifs ne sont pas mis en concurrence.

La proposition qui est faite ici vise à pousser les assureurs à négocier davantage sur le marché. Pour ce faire, il est prévu de quitter le régime ordinaire que le Conseil fédéral a présenté tout à l'heure et qui consiste à attribuer cent pour cent du rabais obtenu soit par une affectation aux réserves soit par un retour aux assurés par le biais d'une baisse de prime. L'idée est que les trois quarts seulement du rabais seraient affectés selon le système ordinaire et que le quart restant serait à la libre disposition de l'assureur.

Pour la minorité I (Gysi Barbara), cette proposition est inacceptable parce qu'elle créerait une brèche dans l'interdiction de faire des bénéfices et encouragerait les assureurs à maintenir des prix élevés dans le cadre des prix négociés.

La position de la majorité de la commission consiste à dire qu'un tiens vaut mieux que deux tu l'auras. En effet, [PAGE 2008] aujourd'hui, les rabais négociés n'existent pas parce qu'il n'y a pas d'incitation concrète à de telles négociations. Avec la proposition qui est sur la table, les assurés pourraient obtenir 75 pour cent d'un rabais que les assureurs vont être encouragés à négocier, plutôt que 100 pour cent d'un rabais qu'ils n'obtiennent jamais parce qu'il n'y a pas d'incitation à le négocier.

Par ailleurs, la disposition contient quand même un certain nombre de garde-fous. D'abord, pour pouvoir bénéficier de ces 25 pour cent, l'assureur devrait prouver l'économie qu'il a réalisée, ce qui implique une certaine transparence puisqu'il faudrait, chiffres à l'appui, montrer la différence entre le prix tarifaire ordinaire et le prix réellement négocié.

Ensuite, l'Office fédéral de la santé publique aura la possibilité de limiter la part revenant à l'assureur, pour que celui-ci ne puisse pas réaliser de bénéfices trop importants.

Enfin, et c'est une question quand même importante, parle-t-on expressément de bénéfices? Non. La disposition prévoit que les 25 pour cent sont à la libre disposition de l'assureur. D'abord, une grande partie des assurances-maladie n'ont pas la possibilité de réaliser de bénéfices aujourd'hui, donc cet argent devra quand même retourner dans les réserves dans ces cas-là. Mais l'assurance aura surtout d'autres possibilités, par exemple partager ces 25 pour cent avec l'assuré, pour l'encourager à choisir le modèle d'assurance qui ouvrira l'accès à ces rabais, les partager avec un fournisseur de prestations qui aura accepté de participer à ces modèles de rabais, ou à d'autres modèles de partage de ces 25 pour cent qui permettront de réaliser les économies visées.

Pour toutes ces raisons, et dans le but de réduire les coûts de la santé, la commission, par 16 voix contre 8 et 1 abstention, vous invite à soutenir cette proposition.

A l'article 47c, la mesure de gestion des coûts du Conseil fédéral vise à introduire dans les conventions tarifaires conclues entre les assureurs et les fournisseurs de prestations des mesures correctrices lorsque le volume des prestations, la quantité des prestations, dépasse des montants prévus à l'avance. L'idée n'est pas, contrairement à ce qui peut être craint, d'introduire une espèce de budget global, mais d'abord de fixer un objectif qui doit ensuite être respecté par les fournisseurs de prestations. Si cet objectif est dépassé, les fournisseurs de prestations ont l'obligation de prendre des mesures.

La majorité de la commission a toutefois voulu préciser quel type de mesures devaient figurer dans ces conventions de prestations, et c'est le principe du tarif dégressif qui a été introduit, un tarif dégressif qui correspond à ce que l'on connaît en général dans l'économie privée. Une minorité I (Gysi Barbara) veut introduire, à l'alinéa 4 lettre c, une garantie de l'accès à toutes les prestations de haute qualité pour tous les assurés. La minorité estime que, même dans les cas de tarifs dégressifs, ce principe doit être garanti expressément dans la loi. La commission, par 15 voix contre 10, a rejeté la proposition défendue par cette minorité.

Une minorité II (Hess Lorenz) estime de son côté que cet aspect-là doit être traité dans le deuxième volet de mesures LAMal dès lors qu'il s'assimile en réalité à un budget global, à un pilotage des coûts; il est prévu dans ce deuxième paquet de mesures qui, en effet, inclut l'introduction d'objectifs de maîtrise des coûts, la différence principale étant qu'il s'agit ici d'une maîtrise des coûts qui figure dans les conventions tarifaires entre les prestataires de soins et les assureurs, alors que la maîtrise des coûts figure dans les objectifs de la Confédération et des cantons dans le deuxième paquet de mesures.

Par 12 voix contre 11 et 1 abstention, la commission vous invite à soutenir l'article 47c tel qu'adopté par sa majorité.

Enfin aux articles 53 alinéa 1bis, 53a et 53b, la commission vous propose d'introduire un droit de recours pour les assureurs contre les décisions en matière de planification hospitalière par les cantons, et contre les listes des spécialités et des prix des médicaments.

S'agissant du recours contre la liste des spécialités, la majorité de la commission a introduit la levée automatique de l'effet suspensif. Il s'agit là du contraire de ce qu'a dit M. le conseiller fédéral tout à l'heure. Le Conseil fédéral n'avait pas prévu cette levée de l'effet suspensif, mais la majorité de la commission a estimé qu'il fallait l'introduire, parce qu'un recours, qui finalement ne coûte pas très cher - un recours contre une décision d'une autorité fédérale auprès du Tribunal administratif fédéral coûte quelques centaines voire quelques milliers de francs - pourrait entraîner, avec l'effet suspensif, le blocage complet d'une procédure d'homologation d'un médicament ou d'autorisation d'un médicament pour un traitement donné. Le but de la commission n'est pas de créer des blocages inutiles, mais bien de donner aux organismes qui paient les prestations le pouvoir de faire vérifier la bonne application de la loi, notamment en matière d'économicité lorsque l'on autorise des médicaments ou lorsque l'on effectue la planification hospitalière.

Pour la minorité Prelicz-Huber, les décisions d'autorités légitimes et démocratiques ne doivent pas pouvoir être remises en question par des recours d'organisations privées qui défendent leurs intérêts propres. La majorité de la commission estime par contre qu'il est manifestement d'intérêt public que des décisions des cantons et des autorités en général puissent être contrôlées par des tribunaux au regard du respect de la loi.

Je souligne ici que ce n'est pas une situation exceptionnelle. Il est courant, dans le droit suisse, d'octroyer à des organisations privées le soin de contester des décisions publiques devant les tribunaux. C'est notamment le cas dans le domaine environnemental où des organisations de protection de l'environnement ont la possibilité de recourir, en invoquant des intérêts qui leur sont propres et qui figurent dans leurs statuts, contre des décisions d'autorités démocratiquement élues. La comparaison est tout à fait logique dès lors que les caisses-maladie et leurs fédérations portent elles-mêmes l'obligation de remplir des tâches publiques.

En application des règles générales de procédure, il est rappelé que si la décision est manifestement infondée ou si elle pourrait entraîner d'importantes conséquences irréparables, l'effet suspensif pourrait être restitué. Ainsi, par 17 voix contre[NB]8, la commission vous propose de maintenir ce droit de recours.