Guisan Yves · Nationalrat · 2002-12-09

Wortprotokoll

Depuis l'entrée en vigueur de la LAMal en 1996, les coûts à charge des assurés ont augmenté de 30 pour cent et davantage en moyenne, alors que la participation des pouvoirs publics, elle, n'a augmenté que de [PAGE 2005] 8,5 pour cent. De toute évidence, l'augmentation des coûts n'est pas maîtrisée. Les causes en sont de deux natures principales: la première est inhérente à l'absence de transparence du système, et la seconde à un certain nombre d'effets pervers liés à des défauts de conception de la LAMal.

La question de l'absence de transparence est au centre du projet et le message du Conseil fédéral insiste à juste titre sur cet élément. Le projet lié à la révision du financement hospitalier vise essentiellement à créer les conditions nécessaires à cet égard. Ceci est indispensable si l'on veut savoir de quoi il retourne et se donner des moyens effectifs de gestion. Ajouté à l'ordonnance du 3 juillet 2002 concernant le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, le financement par pathologie va permettre effectivement d'avoir une perception claire à la fois de l'activité hospitalière et de son incidence financière.

Mais il faut également être bien conscient des désavantages du système. Le financement par pathologie a des effets incitatifs potentiellement défavorables dans le sens qu'il pousse dans une certaine mesure à libeller le diagnostic de la manière la plus favorable possible en fonction de la nomenclature, et à se limiter à un traitement par définition réduit au minimum. Les excès d'une fois risquent donc de se convertir en trop peu à l'avenir, à moins d'un contrôle de qualité rigoureux, mais aussi valorisant pour les professions de la santé. Cette approche doit permettre un "benchmarking" entre institutions. Ce n'est donc que dans un second temps que l'on peut s'attendre à un effet véritable sur les coûts.

Mais il ne faut pas espérer non plus des changements absolument dramatiques dans le domaine.

Il en va de même du financement moniste, qui obéit bien davantage à des considérations théoriques sur les problèmes posés par les casquettes multiples des cantons. Le groupe radical-démocratique favorise cette solution parce qu'elle promeut l'autonomie des institutions et la concurrence entre elles. Dans un contexte de raréfaction des ressources, cette dernière ne va pas nécessairement permettre d'abaisser les prix, mais plutôt de stimuler la performance dans une perspective de survie.

Le défaut majeur de la LAMal actuelle est de faire régner la confusion entre économie planifiée et économie de marché. La liberté contractuelle a la faveur des radicaux, vous le savez bien, mais il est évident que dans un système d'assurance obligatoire et solidaire et, a fortiori, dans celui de la santé, le marché ne peut pas fonctionner et ne fonctionne pas selon les mêmes principes que l'économie de marché. La demande se trouve stimulée non seulement par le vieillissement démographique, mais également par l'offre dans laquelle les nouvelles technologies jouent un rôle déterminant. La concurrence sur les prix est dans ce contexte sans effet. Pour qu'elle puisse jouer, il faut que le consommateur ait en main tous les éléments de décision. Or, non seulement il ne les a pas, mais il n'a pas choisi non plus d'être malade ou d'avoir un accident. Il n'aura pas davantage ces éléments en main dans le système de liberté contractuelle quasiment totale laissée aux assureurs par le Conseil des Etats. Cela déboucherait sur un système de "managed care" à l'américaine. Celui-ci n'a manifestement pas permis de maîtriser les coûts aux Etats-Unis, et, à force de faire pression de manière indiscriminée sur les hôpitaux et les fournisseurs de prestations, il en est résulté une dégradation extrêmement grave de la qualité des soins.

Faut-il véritablement que la Suisse réinvente chaque fois la roue? Concurrence, certes, mais il s'agit de définir une forme de concurrence compatible avec le système. En liant le droit de pratique à un contrat stipulant des critères d'efficacité, d'économicité du traitement et de qualité, la commission a certainement trouvé la bonne formule. Toutes les autres variantes ne sont probablement qu'illusoires. Soit elles aboutissent à une copie conforme du système national de santé britannique hautement étatisé dont nous ne voulons pas, soit elles entraînent une déstabilisation peu souhaitable, potentiellement chaotique et, par voie de conséquence, génératrice du profit pour l'assurance complémentaire sur le dos de l'assurance sociale.

Le projet qui nous est présenté dégage une solution originale pour situer la concurrence au niveau qui doit être le sien dans un système de santé, tout en préservant une large part aux négociations entre partenaires sociaux, ce à quoi le groupe radical-démocratique reste fondamentalement attachés. Enfin, une solution probablement plus raisonnable que celle des 8 pour cent du revenu lancée à l'emporte-pièce pour le Conseil des Etats, a été trouvée en matière d'abaissement des primes. Même si elle n'a pas été chiffrée dans le détail et que les modalités d'application restent à définir, elle a en tout cas le mérite d'épargner significativement les cantons.

Au vu de ce qui précède, le groupe radical-démocratique entrera en matière.