Ruey Claude · Nationalrat · 2002-12-09

Wortprotokoll

Je ne sais pas si vous lisez la "Tiroler Tageszeitung". Il se trouve que le 20 octobre dernier, en prenant l'avion à Innsbruck, je suis tombé sur la "Tiroler Tageszeitung". Et qu'y ai-je lu? Que les coûts de la santé allaient augmenter, qu'on était dans une situation catastrophique et que les prévisions faites dans ce domaine, notamment en raison de la pyramide des âges, entraîneraient des augmentations considérables des dépenses en Autriche.

Cela pour vous dire que, lorsqu'on débat de la santé et qu'on s'autoflagelle en Suisse à cause de notre système sanitaire, il faut voir que nous ne sommes pas seuls, que nous ne sommes pas un cas particulier, mais que le problème de la quote-part financière accordée par un pays à la santé est un problème qui touche tous les pays occidentaux.

Cela ne veut pas dire que nous ne devons rien faire. A cet égard, nous le savons, la LAMal n'est pas forcément une loi qui est bien née. Le but de solidarité a été atteint et nous nous en réjouissons: l'accès aux soins est garanti pour tous. En revanche, on le sait, la maîtrise des coûts est loin d'avoir été atteinte. Et ça n'est pas très étonnant parce que cette loi, et j'ai déjà eu l'occasion de le dire à cette tribune, est un véritable habit d'Arlequin. C'est un méli-mélo de simili-concurrence et de beaucoup de dirigisme, de beaucoup de prix administrés et d'un peu d'économicité, de privé et de public, de semi-privé et de semi-public, de planification et d'initiative. En fait, on n'a pas su trancher et on a choisi le compromis impossible en croyant qu'une certaine concurrence allait jouer.

Mais, à vrai dire, y a-t-il vraiment eu les moyens de créer la concurrence? Y a-t-il vraiment eu une marge de concurrence depuis l'entrée en vigueur de la LAMal? Permettez-moi de penser le contraire! Quand les prix sont tarifés, quand les prestataires sont désignés, qu'ils sont obligatoirement accessibles et quand finalement la concurrence entre les caisses-maladie ne peut porter que sur la seule administration, on n'est pas vraiment dans un régime de concurrence. Et ceux qui, confondant le débat, font un débat sur l'assurance-maladie - on a entendu tout à l'heure M. Zisyadis - au lieu de faire un débat sur les coûts de la santé, sont des gens qui se trompent et qui focalisent le débat sur un faux problème.

Deux mots à ce sujet. Les assureurs-maladie ne sont pas ceux qui régissent le système, ce sont les trésoriers payeurs. Monsieur Zisyadis, quand vous allez à la Migros et que vous arrivez avec votre caddie à la caisse, est-ce que la caissière est responsable de la facture qu'elle vous fait ou est-ce que ce sont les produits que vous avez mis dans votre caddie? La réponse est assez aisée à trouver. L'assureur-maladie n'est pas responsable de ce qui a été mis dans le "caddie"!

De même, si l'on veut dauber les coûts administratifs des assureurs, permettez-moi de vous rappeler que les coûts sont de 6 pour cent, qu'ils ont baissé de 8 à 6 pour cent au cours des dernières années et que ces 6 pour cent de frais administratifs sur 40 pour cent des coûts payés par les assureurs, cela ne représente que 2,4 pour cent des coûts de la santé. Alors, quand on vient nous sortir le projet d'une caisse unique pour soi-disant faire des économies!

Admettons qu'on puisse économiser un peu sur l'administration. Combien? 10 pour cent, 15 pour cent? On n'a pas fait autant dans les hospices cantonaux et ailleurs. 20 pour cent? Eh bien, allons à 20 pour cent! Cela ne ferait jamais, Monsieur Zisyadis, que 4,8 pour mille des coûts de la santé. Alors quand on organise des manifestations publiques dans la rue en disant aux citoyens que l'on va régler le problème de la santé par la caisse unique, c'est en réalité faire un populisme démagogique qui trompe le peuple. Si je prends un billet de 100 francs (montre un billet de 100 francs), c'est le coût de la santé publique, ce serait peut-être le petit coin-là qu'éventuellement on écornerait, mais on n'aurait rien réglé du coût de la santé publique.

Le vrai problème, c'est donc le coût de la santé, la maîtrise des coûts. Là aussi, il ne faut pas se tromper: certains veulent répartir la facture différemment, cela ne réglera pas les problèmes. On peut peut-être trouver là des solutions sociales dans la manière de couvrir les coûts, cela nous n'en disconvenons pas. Mais lorsqu'il s'agit de maîtriser les coûts, il faut lutter contre la hausse ou même, plus modestement, la limiter puisqu'on le sait bien, la pyramide des âges - et l'exemple de l'Autriche le montrait tout à l'heure - va entraîner encore des hausses des coûts de la santé. L'arrivée de nouvelles générations sur le "marché des vieux" - si vous me passez cette expression -, de générations comme la nôtre, habituées au confort, ne va pas engendrer moins de demandes dans le domaine des prestations. Les progrès technologiques, on le sait, sont aussi parfois des facteurs de coûts. J'avais chez moi, pas plus tard que samedi, un ami dont la mère de 87 ans avait été opérée durant douze heures à coeur ouvert. Ce sont des progrès technologiques de la médecine qui sont extraordinaires, mais cela engendre évidemment des coûts importants.

Alors, comment limiter? Là aussi, il y a deux solutions possibles: la solution - schématiquement bien sûr - du dirigisme et celle de la concurrence. Et on voit cette dernière poindre chez certains qui se sont exprimés tout à l'heure: toujours plus de dirigisme, de planification, d'étatisme, d'administration. Or, nous sortons d'en prendre, si je puis dire, puisque, justement, la concurrence n'a pas joué et n'a pas fonctionné. Oh, pas la concurrence pure, on sait bien que le marché de la santé publique n'est pas un marché comme les autres! Mais l'introduction de mécanismes économiques régulateurs, la possibilité de faire jouer le maximum possible de mécanismes concurrentiels, c'est précisément la voie que les libéraux choisissent résolument.

Le groupe libéral soutiendra donc la révision lorsqu'elle va dans le sens de plus de mécanismes régulateurs pour mieux maîtriser la hausse des coûts. C'est ainsi qu'il soutiendra le fait que l'on passe à l'achat des prestations et qu'on n'en reste plus à la couverture des coûts dans les hôpitaux, ce qui était un oreiller de paresse jusqu'à maintenant. L'achat de prestations à leur juste coût, cela va dans le sens d'un financement qui suit le patient et dans celui de la mise en concurrence de tous les hôpitaux sans avoir de privilèges; cela va aussi dans le sens de la mise en réseau, entre les prestataires hospitaliers, ce qui doit être plus efficace.

Nous soutiendrons également la hausse des franchises parce qu'il ne faut pas se leurrer là non plus: l'homme est l'homme et lorsqu'il n'y a pas un incitatif économique, eh bien, il n'y a pas non plus d'économies possibles.

Il faudra trouver des solutions sociales pour les gens qui se trouveraient en difficulté, mais le système d'augmentation variable des franchises est certainement un système qu'il faut choisir.

Quant à la levée de l'obligation de contracter, là je dois vous dire que le groupe libéral est plus partagé dans la mesure où, si la moitié de ses membres considère qu'il s'agit effectivement d'un élément incitatif économique à défendre - [PAGE 2007] d'autant plus que ce mécanisme est doublé de la cautèle du respect de la loi sur les cartels, par conséquent il ne pourra pas y avoir abus de position dominante vis-à-vis des prestataires de soins -, d'autres en son sein considèrent que nous ne sommes pas encore prêts à ce type de concurrence, que la transparence des coûts n'est pas suffisante et qu'il faut donc prévoir une phase intermédiaire. M. Beck défendra une proposition dans ce sens.

Nous soutiendrons également la demande faite au Conseil fédéral de prévoir dans les meilleurs délais un système moniste de financement, pour éviter précisément que les cantons jouent double, voir triple rôle, en étant à la fois propriétaires d'hôpitaux, planificateurs et payeurs, ce qui entraîne des distorsions de concurrence et des hausses de coûts.

En revanche, comme je l'ai entendu de la part de M. Gutzwiller, nous nous opposerons à tout ce qui va vers plus d'étatisme, d'administration et de socialisation. Le médecin de famille, par exemple, est un modèle intéressant s'il est créé de manière volontaire et par esprit d'initiative; il ne l'est pas s'il est imposé comme seul et unique modèle avec des cautèles et des listes de règles à respecter dans lesquelles on va s'empêtrer.

La clause du besoin pour les appareils de haute technologie, là aussi, a démontré son inanité. Nous l'avons vécu dans le canton de Vaud: on a voulu introduire une forme de clause du besoin pour les scanners et les IRM; ça a conduit à une faillite, ça n'a pas simplifié les choses. En réalité, pourquoi y a-t-il parfois surconsommation et surprésence d'investissements dans ce domaine? Parce que les prix sont des prix administrés et parce que justement, il n'y a pas de concurrence. Nous pensons que c'est plus par les prix que ceci doit être régulé plutôt que par autre chose.

Il en va de même pour l'assurance- hôtellerie. Vouloir créer une assurance hôtellerie qui soit une assurance sociale, ça signifie en réalité socialiser absolument tous les coûts parce que l'on ne s'assurera que lorsqu'on sera hospitalisé ou en EMS. C'est seulement à ce moment-là qu'on s'assurera parce qu'on ne pourra pas refuser l'assuré, alors que dans le système de la loi fédérale sur le contrat d'assurance, on a affaire à une meilleure solution.

Voilà en gros les positions que prendra le groupe libéral. Ce projet fait un pas dans le sens d'un peu plus de mécanisme autorégulateur. C'est un pas. Nous devrons en faire plusieurs encore, notamment s'agissant peut-être du catalogue de prestations, de l'introduction un jour du tiers garant plutôt que du tiers payant, et s'agissant d'autres manières de responsabilisation.

"La santé n'a pas de prix", a dit un jour quelqu'un, "mais elle a un coût et un budget." Je vous invite par conséquent à entrer en matière, pour que nous puissions faire les efforts nécessaires afin de réduire ce coût et ce budget dans les proportions les plus acceptables possibles.