Berset Alain · Bundesrat · 2022-11-30

Wortprotokoll

Je sais bien qu'aujourd'hui nous ne parlons pas de l'initiative populaire, mais il ne faut quand même pas oublier le contexte dans lequel se déroule ce débat. L'initiative populaire, que vous connaissez[NB]et[NB]qui[NB]fera[NB]l'objet d'un débat plus tard, fait partie du contexte.

Il faut rappeler que l'initiative populaire, qui s'attaque à ce sujet, aurait des conséquences financières assez importantes pour la Confédération - 4,7 milliards de francs en 2024 - et également pour les cantons - 1,1 milliard de francs en 2024. Evidemment, ensuite, il y aurait une augmentation liée à l'évolution des coûts.

Dans ce cadre, le Conseil fédéral, se fondant sur les résultats du postulat qui a déjà été mentionné à plusieurs reprises et du rapport y relatif, se fondant sur l'évolution très asymétrique des contributions cantonales aux primes durant les dix à quinze dernières années, et se fondant sur l'initiative populaire, a proposé - parce que oui il y a besoin d'agir, Monsieur Würth, j'ai aussi entendu dans votre intervention qu'il y a nécessité d'agir - un chemin. Il se base essentiellement, c'est vrai, sur les résultats de ce rapport publié il y a quelques années.

Ce n'est pas la seule réponse du Conseil fédéral. Une des réponses, évidemment, est de freiner l'évolution des coûts partout où c'est possible; nous avons présenté plusieurs mesures pour le faire - c'est toujours relativement compliqué. D'autre part, les réductions de primes sont un élément essentiel de ce système avec, comme vous le savez, 7,5 pour cent des coûts bruts de l'assurance obligatoire des soins qui sont financés par la Confédération, et ils augmentent chaque année. La Confédération a augmenté sa contribution de 170 millions de francs pour l'année 2023. La contribution globale de la Confédération va donc dépasser les 3 milliards de francs l'année prochaine.

Dans ce contexte, que faut-il dire de l'évolution de la part de la Confédération et de la part des cantons à la réduction des primes? Cela a été mentionné dans votre débat, il y a d'abord eu la péréquation financière et la répartition des tâches après 2000. Elle a abouti non pas à un compromis juridique fixé dans la législation - sinon pour la part à la charge de la Confédération: 7,5 pour cent des coûts bruts de l'assurance-maladie sont financés par la Confédération -, mais à un compromis politique dans lequel il a été convenu que, oui, on laisse une marge de manoeuvre aux cantons pour faire au mieux, mais qu'il fallait une évolution parallèle.

C'est exactement ce qui s'est passé entre 2007 et 2011. Si vous regardez les chiffres, entre 2007 et 2011, là où il y avait encore des divergences importantes, les cantons se sont fortement engagés pour financer comme la Confédération, en particulier ceux qui étaient en dessous, d'autres étaient déjà en dessus. Cela fait qu'en 2010/11, on avait globalement une réduction des primes d'environ 50 pour cent financée par la Confédération et d'environ 50 pour cent financée par les cantons. Il n'y avait pas d'immenses différences dans les parts de financement cantonales. Il y a donc eu une convergence.

A partir de 2011/12, la divergence a commencé et elle est devenue extrêmement importante. Cela fait qu'aujourd'hui on ne peut pas dire "la part des cantons" ou "les cantons". Dans cette affaire, il n'y a pas "les cantons", mais 26 situations complètement différentes, avec des extrêmes, des valeurs aberrantes ("outliers") des deux côtés. Il y a par exemple un canton qui finance beaucoup plus la réduction des primes que la Confédération, parce qu'il a estimé que c'était nécessaire. Il y a d'autres cantons qui ont au contraire réduit, réduit, réduit, réduit leur part cantonale jusqu'à poser quasiment des problèmes d'équivalence fiscale, puisque, dans certains cantons, la Confédération finance bientôt 90 pour cent de la réduction des primes accordée sur le plan cantonal, mais qu'elle n'a rien à dire sur la mise en oeuvre ou quasiment rien à dire sur la législation qui règle la réduction, sauf pour ce qui concerne les jeunes et les jeunes adultes.

Cette diminution pose problème, ce qui signifie qu'il y a nécessité d'agir; le chemin proposé nous semble le bon.

Il y a ce compromis politique sur la péréquation, il y a ce rapport Humbel et l'initiative populaire, et il y a enfin - il faut le rappeler - une LAMal qui a été voulue par le législateur et par le peuple - une votation fédérale a eu lieu à ce sujet. Il y a des primes qui sont approuvées par l'OFSP sur le plan fédéral pour des régions de primes et il y a l'exigence, sur le plan fédéral, de prévoir des réductions de primes, parce qu'il s'agit du correctif que nous avons pour les primes par tête. La loi dit que les cantons doivent financer et participer à un tel système, mais elle ne dit pas à quelle hauteur en raison du compromis politique de l'époque. Ce que propose le Conseil fédéral n'est pas un changement de paradigme: parce que nous avons constaté une forte évolution asymétrique, il s'agit de la tentative de mener une discussion pour concrétiser[NB]sur[NB]le[NB]plan[NB]légal ce qui avait été souhaité dans ce compromis.

Vous avez raison de le mentionner, les cantons sont les mieux placés pour savoir quelle est la réalité sociale du terrain et quels sont les besoins. Si cela était réalisé dans une forme d'intelligence collective qui fonctionnait bien, on aurait une certaine convergence. Si tel était le cas, on n'arriverait pas à expliquer pourquoi, dans deux demi-cantons qui ont connu les deux la même évolution de primes durant dix ans, dans l'un il y a une réduction globale sur dix ans de la part cantonale aux réductions de primes, alors que les primes ont augmenté de manière assez régulière et assez forte, et dans l'autre il y a une augmentation de la part cantonale des réductions de primes. On ne comprendrait pas non plus pourquoi, dans deux grands cantons du Plateau, qui ont des réalités sociales qui ne sont pas complètement différentes - il peut y avoir de petites différences -, dans l'un on a une forte [PAGE 1110] augmentation de la part cantonale et dans l'autre on a une diminution en moyenne sur dix ans de la part cantonale.

L'un dans l'autre, entre 2010 et 2020, dans la moitié des cantons il y a eu une réduction de la part cantonale payée par tête; une réduction dans la moitié des cantons alors que durant ces dix années les primes ont augmenté de manière importante. Cette asymétrie se poursuit et augmente; cela ne peut que conduire à une situation très malheureuse pour le système et pour celles et ceux qui veulent faire en sorte que notre système d'assurance-maladie fondé sur les primes par tête continue d'être soutenu et qu'il fonctionne. C'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral a proposé ce contre-projet; on peut en discuter.

Il y a un autre contre-projet, celui du Conseil national. Il a été dit dans le débat qu'il y a le contre-projet du Conseil fédéral et le contre-projet du Conseil national. Ces deux contre-projets sont différents; ils ne suivent pas la même logique, ce n'est pas du tout la même chose. Ce n'est pas le même contre-projet du tout ni quant à son volume ni quant aux acteurs[NB]appelés[NB]à[NB]le[NB]financer et à y participer. Il y a de grandes différences.

Le besoin d'agir est reconnu - cela a été dit. Ce qu'on entend dans la discussion de la part de ceux qui doutent de la capacité de ce contre-projet à nous aider, c'est qu'il y a nécessité d'agir, mais pas comme cela et pas maintenant. Très bien, mais alors comment et quand? C'est la question qui devrait se poser. Nous pensons que c'est maintenant et avec ce contre-projet. Il est assez mesuré, il ne va même pas jusqu'à l'interprétation que l'on pourrait avoir du compromis politique des années 2000 dans la péréquation financière. Sinon on dirait que c'est au minimum 7,5 pour cent aussi pour les cantons et que ceux qui veulent aller au-delà sont libres de le faire. Là, on admet que cela peut être en dessous. Au moins, ce pas doit nous permettre de remettre un tout petit peu de clarté dans cette situation. Vous vous souvenez qu'il y avait des cantons qui avaient des programmes d'économie, puisqu'il y avait une grosse réserve et que c'était possible d'en faire quelque chose. Je vous propose, avec le Conseil fédéral, de faire ce pas; il ne faut pas oublier le contexte: nous sortons d'années qui ont été difficiles sur le plan de la santé.

Permettez-moi de dire une chose ici qui n'est peut-être pas extrêmement populaire, mais qu'il faut quand même mentionner, c'est une réalité simple: dans les années 2020 et 2021, la Confédération a fait des déficits cumulés qui conduisent à un endettement nouveau de 30 milliards de francs, 30 milliards de francs.

Si vous regardez les résultats consolidés des cantons sur ces deux années, ils ont fait des bénéfices. Cela ne veut pas dire que les cantons n'ont pas bien travaillé durant la pandémie, pas du tout: ils ont fait un très bon travail. Cela signifie que les coûts de la pandémie ont essentiellement été portés par la Confédération. Alors que nous avons la question des réductions de primes et une situation sur le plan de la santé qui n'est pas toute simple, parvenir à une certaine convergence de manière raisonnable dans ce système nous paraît être le bon chemin.

Pour cette raison, le Conseil fédéral vous propose d'entrer en matière sur ce projet.