Ettlin Erich · Ständerat · 2022-12-01

Wortprotokoll

Wir haben jetzt den ganzen Morgen Zeit für ein Geschäft, das nicht leicht zu erklären ist. Es war auch nicht leicht, es vorzuberaten. In der Anhörung an der Sitzung vom 14. April 2021, noch bevor wir bei diesem Geschäft gute Resultate hatten, sagte Regierungsrat Mauro Poggia, es handle sich um eine "machine à Tinguely, dont le résultat final reste inconnu". Es ist wirklich eine Tinguely-Maschine. Ich versuche aber, sie so auseinanderzunehmen, dass nur noch eine Rohrleitung bleibt und das Resultat offensichtlich ist.

Ich erkläre das System, wie es heute ist. Im geltenden System wird zwischen stationären und ambulanten Leistungen unterschieden. Die stationären Leistungen werden zu 55 Prozent von den Kantonen und zu 45 Prozent von den Versicherern finanziert, also zu 55 Prozent von den Steuerzahlerinnen und Steuerzahlern und zu 45 Prozent von den Prämienzahlerinnen und Prämienzahlern. Die ambulanten Leistungen hingegen werden voll von den Versicherern und damit über die Prämien finanziert. Das ist die Ausgangslage. Dadurch spielt es für die Prämienhöhe und die Kosten eine Rolle, ob stationär oder ambulant behandelt wird. Da die ambulanten Leistungen kostengünstiger sind, haben die Kantone bereits durch Listen und mit dem Grundsatz "ambulant vor stationär" versucht, die Kosten zu senken, aber auch, Kosten von ihrem eigenen Anteil zum Anteil der Prämienzahler zu verschieben.

Nationalrätin Ruth Humbel hat deshalb im Jahr 2009 die parlamentarische Initiative 09.528 eingereicht, die eine einheitliche - sie nannte es "monistische" - Finanzierung der Leistungen verlangt. Die Kantone sollen sich weiterhin an den Kosten beteiligen, im gleichen Ausmass, aber an sämtlichen Kosten aus ambulanten und stationären Behandlungen. Sie sollen den Versicherungen dafür ihren Anteil überweisen. Die Versicherungen sollen dann die Gesamtkosten übernehmen, einschliesslich der stationären Kosten, welche sie zu 100 Prozent übernehmen sollen. Das ist die Idee der parlamentarischen Initiative.

Die SGK des Nationalrates gab der Initiative am 16. Februar 2011 mit 14 zu 10 Stimmen bei 1 Enthaltung Folge. Ihre Kommission stimmte diesem Beschluss am 14. November 2011 mit 7 zu 1 Stimmen zu. Vermutlich sind nicht mehr viele im Rat dabei, die dort mitgestimmt haben. Die SGK des Nationalrates beauftragte ihre Subkommission KVG mit der Erarbeitung eines Erlassentwurfes. Nach der Auflösung der ersten Subkommission wegen des Ablaufs der Legislaturperiode nahm eine neue Subkommission am 23. August 2016 die Arbeit auf und erarbeitete einen Entwurf, den die SGK-N am 19. April 2018 mit 15 zu 7 Stimmen annahm und zu dem danach eine Vernehmlassung durchgeführt wurde. Am[NB]5.[NB]April 2019 beriet die SGK-N den Erlassentwurf sowie den erläuternden Bericht und nahm die Vorlage in der Gesamtabstimmung mit 15 zu 7 Stimmen bei 2 Enthaltungen an. In dieser Vorlage nicht enthalten war - das ist wichtig - die Pflege, obwohl die Kantone dies immer ausdrücklich verlangt hatten.

Der Bundesrat nahm am 14. August 2019 Stellung zum Entwurf der SGK-N. Ich zitiere auch aus dieser bundesrätlichen Stellungnahme, weil sie die Ausgangslage bis dahin gut zusammenfasst. Der Bundesrat erwähnt dort, dass die heutige Regelung mit unterschiedlicher Finanzierung der ambulanten und der stationären Leistungen zu verschiedenen Fehlentwicklungen führe. Er anerkennt also, dass hier Handlungsbedarf besteht. Versicherer hätten nur dann einen Anreiz, die Verlagerung von stationären zu ambulanten Leistungen zu fördern, wenn die ambulante Leistungserbringung bezüglich Gesamtkosten mindestens 55 Prozent günstiger sei als die stationäre - das hat eine gewisse Logik. Die Verlagerung von stationärer zu ambulanter Behandlung führe tendenziell zu einer Mehrbelastung der Prämienzahlerinnen und -zahler. Versicherer und Kantone hätten einen Anreiz, die Tarifverhandlungen mit den Leistungserbringern so zu führen, dass Leistungen von den Leistungserbringern in die von Versicherern beziehungsweise Kantonen bevorzugten Leistungsbereiche verschoben würden. Mit der heutigen Finanzierung werde das Potenzial der koordinierten Versorgung nur zum Teil realisiert. Es sprächen somit einige wichtige Punkte für eine einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen.

Der Bundesrat bemängelt auch den Bericht der SGK-N. Er vermöge nicht für alle offenen Fragen eine zielführende [PAGE 1115] Lösung aufzuzeigen. Insbesondere seien die Interessen der Kantone bei der Erarbeitung der Vorlage zu wenig berücksichtigt worden. Auch dort wird der Ausschluss der Pflege kritisiert. Im Bericht der SGK-N werde unzureichend auf wichtige Themenfelder und mögliche Wechselwirkungen der Vorlage, insbesondere auf die Steuerungsmöglichkeiten für die Kantone und die Wechselwirkungen mit dem Zusatzversicherungsbereich, eingegangen. Diesbezüglich seien im Hinblick auf die weitere parlamentarische Beratung und die Mehrheitsfähigkeit der Vorlage Verbesserungen anzustreben.

Mit der Erhöhung des Finanzierungsanteils der OKP für Vertragsspitäler ausserhalb der kantonalen Spitalplanung - das sagt der Bundesrat - würden Zusatzversicherungen gegenüber dem heutigen Zustand entlastet und somit attraktiver. Es entstehe ein genereller Anreiz, gewisse Eingriffe bevorzugt stationär durchzuführen. Aber immerhin hält der Bundesrat fest, dass er das Anliegen versteht und er der Ansicht ist, dass ein Einbezug der Pflegeleistungen in eine einheitliche Finanzierung zu einer weiteren Reduktion von Fehlanreizen an den Schnittstellen zwischen Bereichen mit unterschiedlicher Finanzierung beitragen kann. Voraussetzung für den Einbezug der Pflege - das hat schon der Bundesrat gesagt - ist die volle Transparenz; ich komme noch darauf zu sprechen. Der Bundesrat spricht sich auch für die Aufteilung des Kantonsbeitrags auf einzelne Versicherer aus, basierend auf den Kosten pro versicherte Person.

Das war die Ausgangslage, als Ihre Kommission startete: Die Pflege war nicht enthalten, es lag ein Bericht der SGK-N vor, den auch der Bundesrat kritisierte, weil er nicht weit genug gehe, und wir hatten das Gefühl, dass die Anliegen der Kantone nicht wirklich berücksichtigt wurden.

Ihre Kommission hat die Vorlage an zwölf Sitzungen beraten - an zwölf Sitzungen über zweieinhalb Jahre. Wir haben zuerst, am 16. Januar 2020, breite Anhörungen gemacht und dann am 14. April 2021 noch einmal, weil wir ja die Vorlage stark verändert hatten. Beim Start hatten wir das Gefühl, wir sollten bei der Vorlage noch wesentliche Arbeiten leisten, und haben dann, als wir die Vorlage aufgearbeitet hatten, das Resultat auch wieder den betreffenden Kreisen gezeigt.

In der ersten Anhörung war die GDK anwesend. Sie hat den Entwurf natürlich abgelehnt, weil die Pflege nicht drin war. Die Vertreter der GDK haben auch gesagt, sie möchten die Rechnungen prüfen, alle Rechnungen; wenn sie neu ambulante Leistungen finanzieren müssen, wollen sie auch diese Rechnungen sehen, und sie wollen auch die Kriterien der Wirtschaftlichkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirksamkeit prüfen.

Wir hatten Curafutura und Santésuisse da, die Kantone, Städte und Gemeinden; auch dort ging es um den Einbezug der Pflege, den Datenzugang, das Nettoprinzip. Die Versicherungsverbände, diese habe ich erwähnt, und die Patientenorganisationen hatten dann wieder einen anderen Approach. Die Patientenorganisationen und die Verbände wollen bei der Pflege Kostentransparenz, bevor man sie einbezieht, und sie wollen sicherstellen, dass Prämien auch gesenkt werden, wenn die Steuerzahler mehr belastet werden - das ist die Logik. Die Leistungserbringer verlangten, dass man einen klaren Termin im Gesetz hat und das dann nicht irgendwann macht.

Die Basis für die Kommissionsarbeit war schlussendlich ein sehr guter Bericht der Verwaltung. Eigentlich hat dieser Bericht des BAG vom 30. November 2020 Botschaftsqualität. Er ist auch öffentlich; Sie können ihn einsehen - Sie sowieso. Ich glaube, wir können uns dann im weiteren Verlauf der Beratung auf diesen Bericht stützen, der viele Themen aufgenommen hat. Er hat die Grundlagen und die mögliche Gestaltung der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (Efas) gut dargelegt.

Die Grundlagen für Efas sind: Es muss über das Gesamte Kostenneutralität bestehen. Im Zeitpunkt der Einführung muss also über das Gesamte Kostenneutralität herrschen, aber das heisst nicht, dass es innerhalb der einzelnen Kantone keine Verschiebungen geben kann. Wir haben festgestellt, dass einzelne Kantone je nachdem mehr Steuerzahler entlasten oder mehr Prämienzahler entlasten. Es gibt aber keine Verschiebung zwischen den Kantonen.

Das Sparpotenzial der Vorlage ist schwer abzuschätzen, aber wir gehen davon aus, dass es ein Sparpotenzial gibt, wenn man die integrierte Versorgung mit Efas dann einmal besser fördern kann.

Was sind die Varianten? Man hat uns im Bericht die Varianten aufgezeigt: Soll man Efas machen oder nicht, oder soll man Efas mit Pflege machen? Für die Prämienzahlenden ist die Einführung von Efas ohne Pflege am günstigsten und der Status quo am teuersten. Für die Kantone ist der Status quo am günstigsten und Efas ohne Pflege am teuersten. Sie sehen also, der Weg zur Lösung liegt irgendwo in der Mitte.

In den Kantonen kann es Verschiebungen geben, das habe ich gesagt, vor allem zwischen Steuerzahlern und Prämienzahlern. Wo der Beitrag der Kantone an die Kosten heute hoch ist, müssten eigentlich die Steuerzahler profitieren, weil es eine Verschiebung zu den Prämienzahlern gibt und die Prämienzahler eine Erhöhung erhalten. Wo dagegen der Beitrag der Kantone an die Kosten heute eher tief ist, werden umgekehrt die Steuerzahler mehr belastet, und eigentlich müssten dann die Prämienzahler entlastet werden. Das sind die Grundlagen.

Wir sind am 11. Februar 2020 mit 12 zu 0 Stimmen bei 1 Enthaltung auf den Entwurf eingetreten. Am Schluss, ich nehme es vorweg, haben wir dem Entwurf in der Gesamtabstimmung mit 7 zu 3 Stimmen bei 1 Enthaltung zugestimmt. Wir haben zwei Lesungen durchgeführt, die erste nach Themen, die zweite nach den einzelnen Artikeln, nach der Fahne.

Fast am Schluss unserer Beratung haben wir noch einmal zwei Player eingeladen. Es ging vor allem um die Datentransparenz: Wie viele Daten sollen die Kantone erhalten, wie viele Daten soll man liefern? Wir haben die Kantone und die Versicherer eingeladen. Dort gingen die Meinungen natürlich auseinander. Man muss einfach sehen: Heute haben die Kantone, weil sie die stationäre Behandlung finanzieren, alle Rechnungen der stationären Behandlungen; das sind 1,3 Millionen Rechnungen pro Jahr. In Zukunft, wenn die ambulanten Behandlungen dazukämen, würde es pro Jahr 130 Millionen Rechnungen mehr geben. Die Versicherer haben gesagt, das sei zu viel, vor allem wollten sie nicht, dass da noch eine Prüfung vorgenommen werde, weil das den Prozess verlangsame; wir kommen ja noch dazu. Die Kantone sagen, wenn sie schon zahlen müssten, dann wollten sie auch die Kontrolle durchführen. Man hat dann mit diesen beiden Playern noch einen runden Tisch gemacht, moderiert durch das BAG. Das BAG ist von diesem runden Tisch zurückgekommen und hat einen Vorschlag für den Datenaustausch gemacht, den wir, die Mehrheit, übernommen haben.

In der zweiten Lesung haben wir Abstimmungen nur noch vorgenommen, wenn es nötig war und verlangt wurde. Ansonsten galt das Resultat der ersten Lesung. Wenn ich in der Fahne auf Einzelthemen aufmerksam mache, dann kann das auf die erste Lesung zurückgehen.

In der ersten Lesung sind wir, wie gesagt, thematisch vorgegangen. Wir hatten das Thema 1, den Einbezug der Pflege. Wir hatten das Thema 2, die Orientierung des Kantonsbeitrags an den Nettokosten oder an den Bruttokosten. Thema 3 war die Aufteilung des Kantonsbeitrags auf die einzelnen Versicherer. Thema 4 war der Umgang mit Vertragsspitälern, Thema 5 die Beteiligung der Kantone an der Gestaltung der Vergütung, also die Tariforganisation und der Einbezug der Kantone. Thema 6 waren die Steuerungsmöglichkeiten für die Kantone, Thema 7 der technische Ablauf des Finanzierungsmodells, die Rolle der gemeinsamen Einrichtung. Thema 8 waren die Wohnsitz- und Rechnungskontrolle sowie die Datenbedürfnisse der Kantone.

In der ersten Lesung haben wir einstimmig beschlossen, die Pflege einzubeziehen. Die weiteren Resultate unserer Beratung: Die Kantone wenden für die Finanzierung stationärer Spitalleistungen und für die Restfinanzierung der Pflegeleistungen rund 10 Milliarden Franken auf, die in die Efas verschoben werden; das ergibt sich aus dem Durchschnitt der Jahre 2016 bis 2019. Dadurch ergibt sich auch - das ist das Resultat unserer Beratung -, dass die Kantone inklusive Pflege und ambulanter Leistungen neu 26,9 Prozent und die Krankenversicherungen 73,1 Prozent aller Leistungen finanzieren. [PAGE 1116]

Ich fasse die wichtigsten Diskussionspunkte kurz zusammen: der Einbezug der Pflege - dazu gab es eine grosse Diskussion, sie soll einbezogen werden; der Datenaustausch mit den Kantonen und die Kontrolle durch die Kantone; das Widerspruchsrecht der Kantone bei ambulanten Rechnungen; die Frage nach dem Brutto- oder dem Nettoprinzip - da haben wir entschieden, dass wir beim Nettoprinzip bleiben; die Frage, ob wir mehr Zeit für die Anpassungen im Gesetz benötigen.

Zum Einbezug der Pflege: Wir hatten Sorgen, dass hier zu wenig Kostentransparenz besteht. Es braucht auch eine[NB]Tariforganisation. Deshalb hat man entschieden, die Pflege erst nach sieben Jahren aufzunehmen. Bis dahin haben die Akteure in der Pflege Zeit, einen einheitlichen Tarif und die nötige Kostentransparenz zu schaffen. Das ist Voraussetzung. Wir haben aber festgestellt, dass es sachlogisch ist, die Pflege einzubeziehen, weil man damit die integrierte Versorgung besser machen kann und weil die Kantone das ultimativ gefordert haben.

Es gibt Befürchtungen, dass das am Schluss gewisse Kosten für die Prämienzahler bedeuten kann. Bei der Pflege ist natürlich auch die Kostendynamik ganz eine andere. In Ihrer Kommission kam immer die Frage, was das für die Patientenbeiträge heisst. In der Kommission wollte man vermeiden, dass die Einführung von Efas zu einer Erhöhung der Patientenbeiträge führt, und man hat das auch im Gesetz festgehalten. Bei der Aufteilung des Kostenbeitrags auf die einzelnen Versicherungen haben wir uns dafür entschieden, den Kostenansatz zu wählen: Man verteilt die Kosten proportional zu den bei den Versicherern entstandenen Kosten.

Die Diskussion, die wir am intensivsten geführt haben, betraf zusätzliche Steuerungsmöglichkeiten für die Kantone und den Datenaustausch mit den Kantonen. Das gab am meisten zu reden. Für die Kantone stellt sich die Frage, was man machen kann, wenn die Kosten in einem Kanton überdurchschnittlich steigen. Da haben wir vorgesehen, dass die Kantone neben den heutigen Steuerungsmöglichkeiten - der Zulassungssteuerung, der Spitalplanung - auch nichtärztliche Leistungen im ambulanten Bereich steuern können.

Zur Wohnsitz- und Rechnungskontrolle durch die Kantone: Die generelle Wohnsitzkontrolle wird ermöglicht. Das haben wir ins Gesetz aufgenommen, ebenso den Zugang zu allen Originalrechnungen im stationären Bereich. Die Kantone haben die Möglichkeit, die Kostenübernahme zu verweigern, wenn formale Voraussetzungen nicht erfüllt sind. Sie haben ein Widerspruchsrecht, das aber für die WZW-Prüfungen nicht gilt. Unsere Diskussion drehte sich auch darum, ob es bei Verzögerungen wegen des Widerspruchsrechts der Kantone Nachteile für die Patienten gibt.

Die Kantone werden stärker mit einbezogen. Sie nehmen Einsitz in die Tariforganisation für ambulante Behandlungen und wirken auch in der neuen Tariforganisation für Pflegeleistungen mit. Sie sollen sich an einem Ausschuss der Gemeinsamen Einrichtung KVG beteiligen, der die Kantonsbeiträge berechnet und auf die Versicherer verteilt. Sie sollen zudem vom Bundesrat in der Regelung der Umsetzung der Datenweitergabe durch die Versicherung einbezogen werden.

Wir hatten auch eine gewisse Angst und haben immer darüber diskutiert, dass man hier nicht sagen kann, wie es beim Kantonsbeitrag, bei der Prämienerhöhung und bei der IPV herauskommt. Wie wird gewährleistet, dass ein Anstieg des Kostenbeitrags der Kantone zu einer entsprechenden Entlastung bei den Prämien führt, also zu einer Verlagerung auf die Steuerzahler? Aufgrund des Kostendeckungsprinzips bei der Prämiengenehmigung sollte das aber gewährleistet sein, weil kantonale Prämien gleich kantonale Kosten sind. Wir haben aber keinen Automatismus ins Gesetz aufgenommen.

Ich komme noch zur Frage der Bruttoleistungen. Die Kostenbeteiligung nach Artikel 64 KVG ist grundsätzlich keine Leistung der OKP. Was heisst Kostenbeteiligung? An welchen Kosten beteiligen sich die Kantone? Wenn sich die Kosten auf 10[NB]000 Franken belaufen und der Patient oder die Patientin 1000 Franken selber trägt, dann beträgt die Nettoleistung 9000 Franken und die Bruttoleistung 10[NB]000 Franken. Die Frage war, ob sich der Kanton an den 10[NB]000 Franken beteiligen soll oder an den 9000 Franken. Es gibt Gründe dafür, dass er sich an den Nettoleistungen beteiligen soll, nämlich die Tatsache, dass für die Versicherer ja nur Kosten von 9000 Franken entstanden sind. Es wurde sogar von der Vertretung der Verwaltung gesagt, es sei zweifelhaft, ob die Übernahme der Bruttoleistungen verfassungsmässig wäre. Vermutlich wäre es auch politisch schwierig zu begründen, dass sich der Kanton an Kosten beteiligt, die bei den Versicherern gar nicht angefallen sind.

Was die Vertragsspitäler betrifft, haben wir eine Differenz zum Nationalrat. Ich werde sie dann in der Detailberatung erklären.

Es war auch wichtig, dass wir genügend Zeit für Anpassungen haben. Efas soll erst drei Jahre nach dem ungenützten Verstreichen der Referendumsfrist oder nach der Annahme in einer Volksabstimmung auf Anfang des folgenden Jahres in Kraft treten. Anschliessend haben die Kantone vier Jahre Zeit, um ihren Kostenanteil zu erreichen. Bis es definitiv eingeführt ist, dauert es also sieben Jahre. Die Pflege wird, wie gesagt, erst nach sieben Jahren einbezogen.

Wir haben dann noch die Motion 22.3372 beschlossen - sie steht ja heute auch zur Diskussion -, mit der die Kostenneutralität geprüft werden soll.

Basierend auf den getroffenen Entscheiden - Einbezug der Pflege, Nettoprinzip, Referenzjahre 2016 bis 2019 - sieht die Vorlage eine Kostenbeteiligung der Kantone von 26,9 Prozent vor. Bei Bruttoleistungen wären es 24,1 Prozent, aber die Mehrheit zieht 26,9 Prozent vor. Die Finanzflüsse werden über die gemeinsame Einrichtung abgewickelt. Die Kantone sind einbezogen.

Wie gesagt, die Kommission hat diese Vorlage in der Gesamtabstimmung mit 7 zu 3 Stimmen bei 1 Enthaltung angenommen. Ich bitte Sie im Sinne der Mehrheit der Kommission, auf die Vorlage einzutreten. Ich werde in der Detailberatung dann noch Stellung nehmen.