Rechsteiner Paul · Ständerat · 2022-12-01

Wortprotokoll

Efas, die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen, ist ein sehr ambitioniertes Projekt. Weil es auf dem Weg einer parlamentarischen Initiative lanciert wurde, gibt es dazu keine Botschaft des Bundesrates. Deshalb und weil die Unterlagen zu diesem weitreichenden Projekt aus dem Nationalrat für eine seriöse Beratung nicht genügten, hat die vorberatende Kommission - es ist bereits gesagt worden - zu den wesentlichen Fragen ausführliche Berichte des Bundesamtes für Gesundheit eingeholt. Dabei ist eine grosse Arbeit geleistet worden, die ausdrücklich anerkannt werden soll.

Was nun zur Beratung im Ständerat vorliegt, ist auf einem ganz anderen Niveau als die Vorlage des Erstrates. Trotzdem haben die intensiven Beratungen in der Kommission gezeigt, dass es sich bei der Einführung der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen auch wegen des Einbezuges der Pflege um ein äusserst komplexes Projekt handelt. Bei komplexen und langfristigen Projekten sollte eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen werden, bevor sie beschlossen werden.

Betrachten wir zunächst einmal den Nutzen: Bei der Begründung von Efas wird davon ausgegangen, dass die Verlagerung von stationären zu ambulanten Eingriffen zu Minderkosten für die Kantone und zu Mehrkosten für die OKP führt. Fehlanreize in der Form, dass Kantone oder Versicherungen unsachgemässe Entscheide zugunsten des einen oder des anderen Behandlungsweges treffen, um sich Kostenvorteile zu verschaffen, sollen eliminiert werden. In dieser Interpretation würden Leistungserbringer und Versicherer durch eine einheitliche Finanzierung dazu ermuntert, die jeweils beste Lösung für das Patientenwohl zu wählen und auf unsachgemässe Entscheide zu verzichten, weil aus der Wahl des Behandlungsweges für sie keine Kostenvor- oder -nachteile entstehen würden.

Da der Bundesrat 2018 beschlossen hat, gewisse Eingriffe ab 2019 nur noch ambulant zu finanzieren, und dieser Beschluss durch ein regelmässiges Monitoring des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums (Obsan) ausgewertet wird, haben wir die Möglichkeit, die Ausgangshypothese der Kostenverlagerung in einem gut abgegrenzten Bereich zu [PAGE 1117] überprüfen und sie vom generellen Kostenwachstum im ambulanten Bereich zu unterscheiden.

Anhand des Berichtes 08/2021, "Ambulant vor stationär", des Obsan stellen wir erstens fest, dass die vom Bundesrat verordnete Verlagerung einiger stationärer Eingriffe in den ambulanten Bereich - von Krampfadern bis zur Kniearthroskopie - zu einer Senkung der Kosten für die Kantone und für die OKP geführt hat. Es handelt sich hier somit um eine Win-win-Situation und nicht um einen Interessenkonflikt, aus dem sich Fehlanreize ableiten lassen könnten.

Wir stellen zweitens fest, dass weder Kantone noch Versicherer die Möglichkeit haben, den Entscheid von Patienten und Leistungserbringern für den ambulanten oder für den stationären Behandlungsweg zu beeinflussen, und dass sie dies in der Praxis auch nicht versuchen. Leistungserbringer reagieren, wenn sie keine gesellschaftlichen Ziele verfolgen, auf die relative Höhe der Vergütung und nicht auf deren Herkunft - Stichwort "pecunia non olet". Es spielt keine Rolle, woher die Mittel kommen, entscheidend ist die Höhe der Vergütung.

Und wir stellen drittens fest, dass Kantone, die bei der Krankenversicherung, z. B. im Bereich der Prämienverbilligung, als grosszügig gelten, keinen überhöhten Anteil an stationären Behandlungen aufweisen, sondern im Gegenteil einen höheren Anteil an ambulanten Kosten. Die im Bereich der Prämienverbilligung zurückhaltenden Kantone hingegen hinken bei der Verlagerung in den ambulanten Bereich dem schweizerischen Durchschnitt hinterher.

Die Theorie der Fehlanreize und der Kostenverlagerung von stationär zu ambulant lässt sich in der Realität also nicht nachvollziehen. Wenn die Kostenerhöhung der letzten Jahre im ambulanten Bereich und insbesondere bei den niedergelassenen Spezialisten nicht auf eine Kostenverlagerung von stationär zu ambulant zurückzuführen ist, dann führt das zur Schlussfolgerung, dass dieser Bereich, der ausschliesslich durch die OKP finanziert wird, offensichtlich nicht genügend gesteuert wird. Der Monismus bzw. die Verlagerung der ganzen Finanzierung zu den Krankenversicherern schafft hier also keine besseren Bedingungen.

Das zeigen auch die im Bereich der Zusatzversicherungen gemachten Erfahrungen, wo ausschliesslich die Versicherer das Sagen haben. Im Dezember 2020 musste die Finma dafür sorgen, dass Doppelzahlungen von bereits durch die OKP bezahlten Leistungen eingestellt und nicht begründbare hohe Tarife korrigiert werden. Wir sollten uns deshalb vor Illusionen mit Blick auf die kostendämpfende Wirkung des Monismus hüten.

Wie steht es nun mit den Risiken der Efas-Reform? Das erste Risiko besteht darin, dass die Politik, die Krankenversicherung und die Kantone in den nächsten Jahren viel Aufwand für Themen betreiben, die nichts oder nichts Wesentliches zur Verbesserung der Qualität oder der Effizienz des Gesundheitswesens beitragen. Ich habe vorhin von den Kostensteigerungen im Bereich der niedergelassenen Spezialisten gesprochen. Nach 26 Jahren KVG haben wir immer noch keine transparenten Kostenausweise oder einheitliche Rechnungslegungsvorschriften, die es ermöglichen würden, die Kosten und die Vergütung von Leistungen einander gegenüberzustellen. Die weitgehend von der OKP finanzierten Einkommen der Spezialisten bleiben seit Jahren ein Geheimnis. Warum also reden wir von einer einheitlichen Finanzierung, bevor wir dafür gesorgt haben, dass einheitliche Transparenz über Kosten und Vergütungen hergestellt worden ist und wir wissen, was wir warum zu finanzieren haben?

Das zweite Risiko besteht darin, dass bestehende Kontrollmechanismen der Kantone, die das Leistungsgeschehen zumindest im stationären Bereich überwachen, vorübergehend oder dauerhaft geschwächt werden und damit die aktuelle Tendenz zu einer Steigerung unnötiger oder unwesentlicher Eingriffe an Patienten mit leichten Beschwerdebildern weiter zunimmt und die Kosten steigen.

Das dritte und in meinen Augen wesentliche Risiko besteht im Bereich der Pflegefinanzierung, wo heute kantonal sehr unterschiedlich ausgelegte Finanzierungs- und Kontrollsysteme bestehen, die zwar nicht perfekt sind, aber bei uns - im Gegensatz zu unseren Nachbarländern Deutschland und Frankreich - in den letzten zwanzig Jahren nicht zu grösseren Missbräuchen und Skandalen geführt haben. Das ist im Bereich der Langzeitpflege, wo wir es mit besonders abhängigen und fragilen Patienten zu tun haben, nicht wenig.

Wir sollten uns schliesslich bewusst sein, dass die im Bereich der Langzeitpflege geplante Einführung eines neuen Tarifsystems wie immer zu einem Kostenschub führen wird, bevor die für das neue Tarifsystem notwendigen Kontrollmechanismen greifen und die Kostensteigerung vielleicht teilweise wieder korrigiert, niemals aber kompensiert wird. Gleiches gilt für die Kontrolle der Mindeststandards und der Qualität in den Pflegeheimen. Systemumstellungen führen, mindestens vorübergehend, immer zu einem Kontrollverlust, der zunächst einmal mehr Kosten und eine schlechtere Behandlungsqualität für die unmittelbar Betroffenen nach sich zieht.

Stellen wir also den angestrebten Nutzen von Efas den damit verbundenen erheblichen Risiken gegenüber, überwiegen insgesamt die Risiken. Es kommen weitere Argumente hinzu, die die Skepsis noch vergrössern. Zum einen standen die Arbeiten der Kommission unter dem Leitstern, die Interessen der Kantone gegenüber jenen der Versicherer besser zur Geltung zu bringen - es handelt sich bei Efas ja um ein Projekt der Versicherer -, und das ist der Kommission weitgehend gelungen. Zum andern geht es bei dieser Reform nicht nur um die Versicherer, sondern letztlich auch um die Versicherten, sprich die Bevölkerung als Trägerin und Adressatin der Krankenversicherung. Die Bevölkerung ist es, die letztlich für die Kosten aufkommt, sei es via Prämien, sei es via Steuern.

Somit kommen wir zur entscheidenden Frage: Wie ist die Reform, wie sind die Risiken aus Sicht der Versicherten zu beurteilen? So positiv es auf den ersten Blick ist, dass die Kantone via Steuerfinanzierung auch zur Finanzierung der ambulanten Leistungen beitragen, sind doch auch die Risiken nicht zu übersehen. Bei der Pflege springen sie ins Auge. Hier haben wir mit der neuen Pflegefinanzierung, die 2011 in Kraft getreten ist, grosse Fortschritte erzielt. Die 2018 gemachte Evaluation dieser Reform hat gezeigt, dass sie im Grossen und Ganzen gelungen ist und nur in Details korrigiert werden musste. Insbesondere die Beschränkung des Pflegebeitrags der Betroffenen und die Restfinanzierung durch die Kantone schnitten aus Sicht der Bevölkerung sehr gut ab. Dass die Kantone die Verpflichtung zur Restfinanzierung loswerden wollen, heisst für die Bevölkerung nichts Gutes - auch wenn der Pflegebeitrag nach dem Antrag der Kommission für eine Übergangsfrist von vier Jahren, aber eben nur von vier Jahren, gedeckelt werden soll. Damit ist aber der grosse Fortschritt der neuen Pflegefinanzierung für die Versicherten auf mittlere und längere Sicht wieder bedroht. Schon heute ist der Selbstzahleranteil der Versicherten in der Schweiz im internationalen Vergleich einmalig hoch.

Wenn es aus Sicht der Versicherten eine Finanzierungsreform braucht, dann bei der Prämienverbilligung. Dass Efas ohne Verbesserung bei der Prämienverbilligung Risiken für die Versicherten birgt, sagt auch die Verwaltung in einem der vielen Berichte für die Kommission. Efas führt je nach Kanton entweder zu höheren Prämien für die Betroffenen, also für die Bevölkerung, oder zu höheren Steuerausgaben des Kantons für die Finanzierung des Gesundheitswesens. Mit dem heutigen System der Prämienverbilligung besteht die Gefahr - das ist im Bericht der Verwaltung ausdrücklich ausgewiesen -, dass diese Efas-bedingten Sprünge bei den Prämien oder bei der Steuerfinanzierung von den Kantonen dazu genutzt werden, die Prämienverbilligung zu verschlechtern. Das kann - und das sagt der Bericht ausdrücklich - nur verhindert werden, wenn die gesetzlichen Regeln für die Prämienverbilligung durch die Kantone korrigiert und verbessert werden. Nach den gestrigen Beschlüssen zum Gegenvorschlag zur Prämien-Entlastungs-Initiative in diesem Haus ist das in weiter Ferne. So, wie die Dinge heute liegen, ist das für sich allein ein zwingender Grund, der gegen Efas spricht.

Der letzte kritische Einwand zu Efas hängt damit zusammen, dass die Übertragung der Finanzierungsverantwortung an die Krankenkassen auch zu einer Entmachtung der Kantone im stationären Sektor führt. Im Gegensatz zu den Krankenkassenbaronen, ist man versucht zu sagen, sind die Gesundheits- und Finanzdirektoren der Kantone wenigstens [PAGE 1118] demokratisch legitimiert, auch wenn sie weniger als jene verdienen.

Die Corona-Krise hat unter anderem gezeigt, dass wir bei aller Wichtigkeit der ambulanten Versorgung auch die stationäre Versorgung als Rückgrat des Gesundheitswesens gewährleisten müssen - Stichworte: Intensivpflegeplätze, Vorhalteleistungen. Diese Intensivpflegeplätze werden nicht durch Marktmechanismen garantiert, sie müssen von den Kantonen gewährleistet werden. Die Übertragung der vollen Finanzierungsverantwortung auch im stationären Bereich an die Versicherer unter Ausschaltung der Kantone läuft den Erfahrungen der Corona-Krise diametral zuwider. Auch das ist ein Grund, weshalb wir der Reform, die ja aus der Küche eines Versicherungsverbandes, von Curafutura, stammt, mit Vorsicht und dem nötigen kritischen Blick begegnen sollten. Zu viel steht für unser Gesundheitswesen und für unsere Bevölkerung auf dem Spiel.