Hegglin Peter · Ständerat · 2024-09-26

Wortprotokoll

Die Motion 23.4088 wurde am 27.[NB]September 2023 vom Sprechenden eingereicht. Sie haben die Motion der SGK-S zur Vorberatung zugewiesen. Die Kommission hat die Motion am 28.[NB]Juni 2024 vorberaten und empfiehlt sie Ihnen mit 8 zu 4 Stimmen bei 1 Enthaltung zur Annahme.

Mit dieser Motion soll der Vertragszwang im Gesundheitswesen dort gelockert werden, wo es heute ein sehr grosses Angebot gibt. Der Bundesrat würde mit der Motion beauftragt, das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) dahin gehend anzupassen, dass der Kontrahierungszwang im ambulanten und stationären Bereich gelockert wird. Damit die Versorgung der Patientinnen und Patienten auf dem heute hohen Niveau gewährleistet ist, sind folgende Eckwerte zu [PAGE 955] berücksichtigen: Die Versorgungssicherheit muss sichergestellt sein, die heutigen Anforderungen an Qualität und Wirtschaftlichkeit müssen erfüllt sein, und ein wettbewerbskonformes und korrektes Verhalten muss sichergestellt sein. Die Richtschnur ist also stets eine angemessene Versorgung in hoher Qualität.

Ein Grundpfeiler des heutigen KVG ist der Kontrahierungszwang, der die Krankenversicherer verpflichtet, mit jedem zugelassenen Leistungserbringer einen Vertrag abzuschliessen. Für die Zulassung sind ausschliesslich formale Kriterien wie berufliche Qualifikationsnachweise oder Anforderungen an die Infrastruktur relevant. Anforderungen an Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer spielen in der Realität bisher nur eine untergeordnete Rolle. Dies führt dazu, dass die Leistungserbringer in der Standortwahl mehrheitlich frei sind, was zu regelrechten Ballungen in einzelnen Gebieten führt, während andere Regionen eher mager versorgt sind. Die Kantone haben aber mit der Zulassungssteuerung gemäss der KVG-Revision vom 19.[NB]Juni 2020 ein Mittel, um die Verteilung der Ärztinnen und Ärzte zu lenken. Dabei gehen sie aber sehr zurückhaltend vor. Vielerorts wird das Höchstzahlenmodell gar politisch oder gerichtlich bekämpft.

Bei den Spitallisten sind die Kantone naturgemäss an die Kantonsgrenzen gebunden. Zudem ist die Spitalplanung grossem politischem Druck ausgesetzt. Deshalb gibt es nur punktuell Kooperationen zwischen den Kantonen, und die Schweiz liegt bei der Anzahl Spitäler immer noch in der europäischen Spitzengruppe.

Heute gibt es keine Möglichkeit, aufgrund von Kriterien wie Qualität und Abdeckung aus mehreren Leistungserbringern eine Auswahl zu treffen. Man hätte damit die Möglichkeit, ein Versorgungsinstrument zu nutzen. Ich möchte dies anhand der Spitallandschaft ausführen.

Wir haben im internationalen Vergleich sehr viele Spitäler und Kliniken, nämlich deren 270 an über 500 Standorten. Diese Spitäler arbeiten - wenn man den Aussagen des Spitalverbands H plus von dieser Woche glaubt - grösstenteils nicht kostendeckend. Diese Situation ist auch deshalb entstanden, weil im Spitalbereich mit grossen Finanzspritzen die bisherigen Strukturen erhalten werden. Die aktuell vorgesehene Defizitdeckung für die Berner Insel-Gruppe in der Höhe von 100 Millionen Franken ist ein Beispiel. Ein weiteres, noch deutlicheres Beispiel ist das Kantonsspital Aarau. Der Kanton hat dem Spital mit einer knappen Viertelmilliarde Franken unter die Arme gegriffen. Das Kantonsparlament hat das Geschäft praktisch oppositionslos durchgewunken. Nur 15 Kilometer weiter wird das Kantonsspital Baden praktisch auf der grünen Wiese neu gebaut. Das Instrument dieser Planung sind die kantonalen Spitallisten. Diese entscheiden über den Betrieb der Spitäler.

Per Krankenversicherungsgesetz werden die Kantone immerhin verpflichtet, ihre Spitallisten mit den angrenzenden Kantonen zu koordinieren. Solche Absprachen finden zwar statt. Es gibt Projekte zur Schliessung von Standorten zugunsten einer besseren regionalen Versorgung, wie etwa in der Ostschweiz oder in der Innerschweiz. Solche Vorschläge haben aber erfahrungsgemäss vor dem Volk einen schweren Stand, es bleibt grossmehrheitlich beim Status quo.

Die Folgen sind vielschichtig: Die Qualität der Behandlungen leidet. Eine kürzlich publizierte Auswertung von Santésuisse zeigt, dass viele Spitäler die von der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) empfohlenen Mindestfallzahlen bei den von ihnen angebotenen Eingriffen nicht erreichen. Die Mindestfallzahlen sind zwar nicht der einzige, aber immerhin ein wichtiger Qualitätsindikator. Wo viel Routine ist, gelingen die Eingriffe besser. Das bestätigte auch der bekannte Herzchirurg Thierry Carrel, der es ja wissen muss. Die Effizienz leidet, weil die vielen Standorte mit hohem Aufwand Fachpersonal suchen und die Standorte mit Steuer- und Prämiengeldern am Leben erhalten werden müssen. Letztlich wird durch die heutige Situation auch der Fachkräftemangel angeheizt. Ähnlich verhält sich die Situation bei gewissen spezialmedizinischen Disziplinen.

Meine Motion verlangt, dass die Versicherer bei einem sehr grossen Angebot an Spitälern und Ärztinnen und Ärzten die Möglichkeit haben sollen, zu entscheiden, mit welchen sie nach genauen Qualitäts- und Effizienzkriterien einen Vertrag abschliessen. Diese Lockerung würde praktisch ausschliesslich die Ballungsregionen und die Spezialmedizin betreffen. Weder gibt es in der Schweiz heute zu viele Hausärztinnen und Hausärzte, noch gibt es in den ländlichen Gegenden überbordend viele Spitäler. Wir sprechen also von den eher städtischen Regionen, die heute die allerhöchsten Kosten pro Kopf aufweisen. Mit der Vertragsfreiheit könnten die Versicherer zu einer besseren medizinischen Versorgung in peripheren Gebieten beitragen, indem sie die Leistungserbringer eben dort unter Vertrag nehmen.

Ein Zahlenvergleich macht den Unterschied deutlich: Der günstigste Kanton weist Gesundheitskosten von rund 3200 Franken pro Kopf auf, das ist Appenzell Innerrhoden. Der teuerste kommt auf rund 5600 Franken pro Kopf, das ist der Kanton Genf. Trotz diesem grossen Kostenunterschied sind die Appenzeller sicher nicht kränker oder haben eine tiefere Lebenserwartung als die Genfer. Offenbar gehen sie weniger zum Arzt und nutzen die Gesundheitssysteme weniger, wahrscheinlich auch, weil das Angebot eben nicht so gross[NB]ist.[NB]Deshalb bin ich überzeugt, dass meine Motion den Praxistest eigentlich schon bestanden hat.

Das Modell der Vertragsfreiheit existiert heute schon, und zwar im Bereich der Unfallversicherung. Dort schliessen die Versicherer aufgrund von Qualitäts- und Effizienzkriterien Verträge mit Leistungserbringern ab. Wir kennen das auch bei den alternativen Versicherungsmodellen.

Ihre vorberatende Kommission empfiehlt Ihnen mit 8 zu 4 Stimmen bei 1 Enthaltung, die Motion zu unterstützen. Die Kommission will mit einer bedingten Vertragsfreiheit in der Grundversicherung das Kosten- und Mengenwachstum in den Griff bekommen und den Wettbewerb über die Qualität und die Leistungen in der Grundversicherung stärken. Sie hält die Lockerung des Vertragszwangs unter gewissen Voraussetzungen für ein geeignetes zusätzliches Instrument, um die ungerechtfertigte Mengen- und Kostenausweitung im Gesundheitswesen einzudämmen. In den Augen der Kommission führt der Vertragszwang heute dazu, dass Leistungserbringer, sobald sie zugelassen sind, praktisch unbeschränkt und erst noch zu garantierten Preisen abrechnen können. Dies birgt Anreize, auch unnötige Leistungen zu erbringen, was zu einer Ausweitung der Menge und in der Konsequenz der Kosten führt.

Die Kommission sieht die Einführung der Wettbewerbsfreiheit als eine Ergänzung zur kantonalen Zulassung der Ärztinnen und Ärzte sowie der Spitalplanung. Die Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik kommt in der neuesten Ausgabe ihres Magazins "Gesundheitspolitische Informationen" zu einem ähnlichen Schluss. Sie überschreibt einen Artikel mit dem Titel "Wir brauchen auch Qualitätswettbewerb unter den Leistungserbringern".

Auch die Minderheit der Kommission und der Bundesrat anerkennen, dass heute Anreize zu einer ungerechtfertigten Mengenausweitung bestehen. Sie erachten aber andere, spezifischere Instrumente für zielführender, um dieses Problem anzugehen. Einerseits könne bei den Tarifen angesetzt werden, etwa in Form von degressiven Tarifen oder von Begrenzungen der abrechenbaren Leistungen. Andererseits könnten die kantonalen Kompetenzen im Bereich der Planung und der Sanktionen gestärkt werden. Eine Aufhebung des Vertragszwangs hingegen würde gemäss der Minderheit zu verschiedenen Problemen führen, da damit die Verantwortlichkeiten vermischt würden. Die Krankenkassen als nicht staatliche Akteure wären neu auch für Planungs- und Zulassungsfragen zuständig. Ich gehe davon aus, dass die Minderheit ihre Argumente dazu noch detaillierter ausführen wird.

Im Namen der Mehrheit der Kommission empfehle ich Ihnen nochmals, die Motion zu unterstützen.