Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2000-06-07

Wortprotokoll

Je répondrai très volontiers à toutes ces questions, encore qu'elles suscitent en moi un certain étonnement. Les trois personnes qui se sont exprimées sont directement ou indirectement des négociateurs du projet TarMed. Ils viennent en fait étaler devant vous des problèmes qui sont liés à la difficulté - pour ne pas dire l'incapacité, mais ce n'est par forcément à moi de le dire - d'aboutir dans la négociation. En particulier, l'intervention de M. David, qui préside la plus grande de nos assurances de ce pays, est pour moi difficile à comprendre, y compris son appel au législateur, puisqu'il suffit de constater l'échec de la négociation pour que le Conseil fédéral puisse agir: le Conseil fédéral, pas le législateur.

Or, loin d'avoir assisté passivement à ces négociations, Monsieur David, Monsieur Stähelin, Madame Langenberger, j'ai, au rythme à peu près de trois ou quatre fois par année, sommé les négociateurs de me dire où ils en étaient. Je les ai sommés aussi individuellement de me dire s'ils considéraient les négociations comme ayant échoué, et je n'ai jamais reçu une telle réponse. Je ne l'ai jamais reçue de personne, et certainement pas non plus des assureurs-maladie. Au contraire: de trois mois en trois mois, ou de quatre mois en quatre mois, les quatre négociateurs étaient d'accord sur un point: à croire qu'ils ont négocié ce point-là avec plus de diligence que les autres. Ce point-là, c'était de dire qu'ils étaient près d'achever leur négociation. Tous les quatre le disaient. J'ai même dû freiner un des négociateurs en lui disant: "Vous n'avez pas le droit d'achever cette négociation en fixant une valeur de point qui pourrait provoquer ensuite une augmentation, par effet de référence, des valeurs du point sur le plan cantonal." Ce sont les assurances fédérales qui, elles, fixeront la valeur du point avec leurs partenaires sur le plan fédéral, à savoir la CNA, l'assurance-invalidité et l'assurance militaire. Eux aussi m'ont dit: "Pour nous, le tarif est bon et nous pouvons - je les crois - l'introduire sans risques pour le secteur en termes de neutralité des coûts." Il y a quelque chose de légèrement surréaliste - passez-moi l'expression - d'entendre, de la part de personnes directement liées ou proches des négociateurs du TarMed, dire: "Nous voulons agir sur le plan législatif, que fait le Conseil fédéral, etc." Nous sommes prêts, et nous l'avons dit, Madame Langenberger, dans notre réponse, à intervenir en cas d'échec de la négociation.

Est-ce qu'il appartient au Conseil fédéral de dire que cette négociation a échoué, alors que tel n'est pas l'avis des quatre négociateurs? En effet, le délai prévu dans la loi est dépassé. C'est une possibilité que nous avons. Je n'ai jamais fait mystère que le Conseil fédéral, sur ma proposition, pouvait aussi envisager cette possibilité. Elle est assez contraire à la logique que le législateur a justement voulu donner à ce secteur, qui est de dire: "Partenaires, entendez-vous, et le Conseil fédéral pourra ensuite donner force obligatoire aux résultats de cette négociation." L'expression "surréaliste" ne me paraît pas irrespectueuse de cette enceinte, lorsque j'entends ceux qui ont la responsabilité soit de faire aboutir les négociations, soit de dire qu'ils ne peuvent pas les faire aboutir, considérer que c'est à la loi ou au Gouvernement d'intervenir. Ma réponse, à M. David en tout cas, est particulièrement claire. Il n'y a pas de raison d'agir par la voie législative.

La loi actuelle suffit. C'est la négociation qui pose problème. Intervenir par la voie législative porterait forcément sur le problème de savoir si cette compétence doit aussi concerner la fixation du point qui est actuellement de la compétence cantonale, c'est-à-dire qu'il faudrait savoir si on veut priver les cantons de leur compétence. Or, M. Stähelin fait déjà des loopings quand on parle de donner quelques références aux cantons pour leurs négociations - j'y reviendrai tout à l'heure. Il s'agit donc de savoir si le Parlement est prêt à dire: "La valeur du point est uniforme, quelle que soit la situation dans les cantons." C'est la seule chose qui pourrait être envisagée. J'aimerais attirer votre attention sur le fait que cela représenterait une révolution, par rapport aux décisions du Parlement, eu égard au mélange de centralisme et de fédéralisme qui existe dans ce domaine. En outre, ce domaine est particulièrement chaud, et je ne suis pas sûre que vous ayez l'intention de bouleverser à ce point, et dans un laps de temps aussi court, la structure des prix dans notre pays. Donc, je ne crois pas que ce soit nécessaire et je ne crois pas que ce soit utile. Si vous me permettez une autre expression un peu légère, en allemand on parle souvent du "Schwarzpeterspiel"; je constate que c'est effectivement un jeu, qu'on aime beaucoup y jouer et que personne ne quitte la table de jeux. Actuellement, il y a quatre personnes qui jouent ensemble au "Schwarzpeterspiel" et qui sont d'accord de continuer à jouer: ce sont les négociateurs. Je trouve amusant qu'on essaie de passer la carte à quelqu'un qui n'est pas actuellement en train de jouer à ce jeu, mais [PAGE 307] qui suit la partie de très près en disant périodiquement quelles conditions doivent être réalisées, pour que TarMed soit introduit au bénéfice des assurés de ce pays, et non pas au bénéfice d'intérêts peut-être bruyants, mais qui doivent aussi apprendre, sans sacrifices excessifs, à se soumettre au bien public.

Je considère alors que c'est une expression fausse de dire: "Die Verantwortung liegt beim Staat", alors que je l'entends de la part de quelqu'un qui joue à ce jeu, fait partie de la délégation et n'a jamais donné le moindre signal que cette négociation a définitivement échoué et est sans espoir.

M. Stähelin, lui aussi, est un participant de ce jeu. C'est très bien qu'on en parle publiquement. Avec d'ailleurs, je tiens à le dire, une certaine indignation dans mon propos, vous le sentez, en raison de l'ambiguïté de l'ancien rôle de M. Stähelin, puisqu'aujourd'hui il ne porte plus qu'un seul chapeau. C'est qu'en tant que représentant des cantons, il aura la tâche lourde, difficile et nous voulons y apporter une aide, celle de fixer la valeur du point.

Mais en même temps, lui et ses anciens collègues conseillers d'Etat, ministres de la santé, sont responsables d'hôpitaux dont ils paient les déficits. Ils sont très directement intéressés à ce que la facture du canton n'augmente pas. Je suis intervenue, vous vous en souvenez, Monsieur Stähelin, pour que les cantons soient associés à cette négociation, qu'ils puissent la suivre, comme je le fais moi-même, de façon à être prêts à assurer la neutralité des coûts dans l'application de ce tarif. Mais M. Stähelin est beaucoup plus intéressé que moi, à travers ses ex-fonctions de ministre des finances, puisqu'il portait même les deux chapeaux, de veiller à ce que les assurances paient des choses qu'il n'a pas envie de payer.

Je trouve aussi étonnante sa remarque lorsqu'il dit: "Le Conseil fédéral ne devrait en aucun cas et sous quelque forme que ce soit se prononcer sur la Bandbreite", sur la bande à l'intérieur de laquelle devraient se trouver les valeurs cantonales du point, et qu'en même temps il dit que, s'il y a des recours, il faudra qu'ils soient traités en deux coups de cuiller à pot.

Monsieur Stähelin, je crois que vous n'avez pas très bien compris quelles étaient nos intentions et le rôle du surveillant des prix. Nous devons donner des indications. Nous ne pouvons que rendre service à une application correcte du TarMed, si nous donnons des indications à l'avance sur ce qui nous paraît correct. Parce que vous le savez très bien, Monsieur Stähelin, les décisions que les cantons prendront, et qui risquent de donner lieu à des recours, feront avant et après l'objet d'un examen par le surveillant des prix. Pourquoi est-ce que vous ne voudriez pas que nous disions d'emblée sur quelle base nous allons faire ces calculs? Quels sont les éléments que nous allons prendre en considération? Quel sera le résultat, compte tenu de la diversité dans notre pays, des coûts de la santé? Vous considérez que c'est une immixtion intolérable de la part de l'autorité de recours de dire à l'avance dans quelle zone ces décisions, qu'elle sera appelée à prendre et qu'elle sera appelée à prendre d'autorité en cas de recours, seront prises.

Monsieur Stähelin, nous avons déjà parlé de la question de savoir s'il y aura un automatisme quant à la suspension de l'effet d'une décision. Cette très lourde intervention dans les droits des différentes parties ne peut pas être promise, décidée, etc. Il y a là des droits légitimes qui devront être garantis par le Conseil fédéral, en fonction de la situation particulière qui lui sera soumise. La meilleure chose que nous puissions faire, c'est de dire à l'avance: "Voilà quel est le champ du possible; voilà dans quel domaine nous allons nous situer", de façon à ce que les négociateurs de la valeur des points sachent dans quel domaine ils ont intérêt à s'entendre, parce que s'ils en sortent, ils ne recevront pas le soutien du Conseil fédéral pour leurs propositions ou leurs besoins.

Je ne sais pas si nous le ferons ou pas, mais si nous le faisons, il faut le considérer comme une indication quant à la façon dont le Conseil fédéral estime que la neutralité des coûts doit être appliquée. A mon avis, cela rendra service à tout le monde, pour une application qui peut s'avérer difficile. Voilà le point essentiel soulevé par M. Stähelin. Mais quand il dit: "Wir sollten uns etwas einfallen lassen, allenfalls hier im Rat", j'aimerais lui demander ce qu'il s'est "einfallen lassen" en tant que participant à la négociation et ce qu'il va se "einfallen lassen", lui ou son successeur le cas échéant, quant à l'autorité responsable pour la fixation des valeurs du point du tarif.

Enfin, j'en viens aux questions plus précises et pratiques de Mme Langenberger, en la remerciant de les avoir posées. Elles me permettent de nuancer le ton de ma réponse. Sur le plan formel, il y a eu une remise en question. Il n'est pas innocent que certaines catégories de médecins nous aient bombardés d'avis de droit en disant: "Mais, au fond, est-ce que le Conseil fédéral a quelque chose à dire là-dedans? Est-ce qu'on doit lui soumettre ce tarif ou pas?" C'est assez amusant, après la lecture qu'on peut et doit faire de la loi. Oui, le Conseil fédéral considère, absolument, qu'il est de sa compétence d'approuver la structure tarifaire. D'autre part, il ne peut que l'adopter ou la rejeter, mais pas la modifier. S'il la rejette, il peut, à mon avis, faire deux choses: soit il dit: "Nous la rejetons et nous demandons aux négociateurs de trouver une meilleure solution", en indiquant pourquoi la structure tarifaire est rejetée, de sorte que les négociateurs sachent sur quels points ils doivent encore se positionner, cela s'il n'y a pas de solution satisfaisante quant au mécanisme pratique d'introduction et de garantie de la neutralité des coûts. Soit il dit: "Nous ne l'acceptons pas", et la négociation a échoué; dans ce cas, le Conseil fédéral peut l'édicter. Nous avons la possibilité, les instruments, les données chiffrées ainsi que le programme informatique pour le faire. Cependant, nous ne voulons pas infantiliser ou ne pas croire quatre négociateurs extrêmement sérieux et importants dans notre pays en disant: "Vous nous dites que vous pouvez aboutir, mais nous ne vous croyons pas." Je ne me sens pas légitimée à mettre en doute leur parole. Nous accepterons donc la structure telle qu'elle est proposée ou nous la rejetterons.

Nous sommes intéressés à connaître - et nous considérons que ce doit être un élément du contrat - la méthode d'introduction, c'est-à-dire les possibilités d'intervention pour assurer la neutralité des coûts. Nous attendons avec confiance, malgré le ton que j'ai utilisé, bien que la dernière promesse que j'ai reçue n'ait pas encore été tout à fait tenue puisque l'échéance était fixée au 1er juin dernier. Depuis le 1er juin, on m'a redit que ça n'était qu'un petit problème technique et que tout était en boîte. M. Stähelin a rappelé tout à l'heure que, du côté des autorités cantonales, qui ne sont pas directement parties à la négociation, mais qui les accompagnent, il avait bien eu le même sentiment que moi puisque le 29 mai dernier, la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires était partie de l'idée que les négociations étaient terminées et qu'elles avaient abouti. Je pars de l'idée que ce n'est pas le quart d'heure de retard académique, mais la dernière semaine, et nous avons la compétence d'agir s'il n'en était pas ainsi.

A la question que vous avez posée quant à l'interprétation d'une réponse, je réponds que certaines phrases peuvent paraître difficiles à comprendre. La question, c'est que l'économie d'entreprise qui consiste à voir quel est le coût effectif d'une prestation repose sur un présupposé en termes de salaire ou d'honoraires de la personne qui réalise la prestation. Dans ce cas, l'économie d'entreprise est neutre. Elle peut se situer à un haut ou à un bas niveau de prix. L'important, c'est la transparence des mécanismes de calcul. Là, vous avez bien souligné tous les espoirs attachés au TarMed. Je suis persuadée que c'est un instrument extrêmement important pour la maîtrise des coûts, pour la transparence du système. Il est clair qu'on ne peut pas accepter des montants d'honoraires ou de rémunération X, seulement parce que la comptabilité d'entreprise joue. C'est dans ce sens que se pose la question de l'économiquement supportable dans son ensemble et du contexte global.

A la question sur la méthode employée pour parvenir à la neutralité des coûts, je réponds qu'elle repose, pour [PAGE 308] l'essentiel, sur un monitoring extrêmement serré. Nous aurons les informations. Ce qui nous intéresse, c'est de savoir à quel rythme et par quel automatisme on peut aboutir à une correction de la valeur du point, de façon à ce que la neutralité des coûts soit assurée. A mon avis, il est important que ce soit une neutralité globale des coûts pour l'assurance-maladie, et non pas une neutralité des coûts par spécialité, ce qui serait aberrant et contraire aux objectifs du TarMed, qui sont de corriger la structure tarifaire des différentes spécialités. En d'autres termes, je redis, ce qui a l'air brutal, qu'il faut moins rémunérer les actes techniques et plus les actes intellectuels et le contact avec le patient. Il s'agit donc bien d'une vision plus globale de la neutralité des coûts, qui ne peut pas être purement géographique et, en aucun cas, par spécialité. Je puis vous dire qu'il ressort de nos calculs que la valeur moyenne du point en Suisse devrait être nettement inférieure à 1 franc. Nos calculs montrent que la valeur moyenne du point devrait se situer aux alentours de 80 centimes.