Couchepin Pascal · Bundesrat · 2005-09-20

Wortprotokoll

A la fin de cette matinée - plutôt sereine, peut-on dire, vu les difficultés du système -, je crois qu'on peut dire qu'on est tous d'accord sur les deux objectifs essentiels que le Conseil fédéral a assignés à la réforme de l'assurance-maladie: le premier, c'est d'exercer une pression sur les coûts. Personne ne prétend qu'on peut réduire les coûts; Monsieur Kuprecht a dit "stabiliser", je crois qu'on doit dire "freiner" la hausse des coûts. On ne peut guère espérer mieux du fait du vieillissement de la population et aussi du progrès technique. Le deuxième objectif, c'est de maintenir et, si possible, d'améliorer la qualité des soins. A part cela, il y a des objectifs secondaires dont l'un est d'assurer une certaine équité entre acteurs; mais ce sont des objectifs secondaires par rapport aux objectifs principaux: maintien et accroissement de la qualité, ainsi que pression sur les coûts.

Deuxième chose, si on part du basique, des éléments les plus simples, on constate que sur 100 francs de coûts dans l'assurance-maladie obligatoire, un tout petit peu plus de 30 pour cent relève de l'hospitalier ambulatoire et stationnaire. Messieurs Schwaller et Brändli, de même que Madame Fetz, ont relevé avec raison que c'est là qu'il y a urgence, parce que les coûts augmentent extrêmement rapidement. Je l'ai dit: environ 30 pour cent donc pour les hôpitaux; environ 20 pour cent pour les médicaments - dans le secteur stationnaire et ambulatoire; et 50 pour cent pour le reste, c'est-à-dire les médecins, la physiothérapie, les "Pflegeheime", les soins dans les maisons pour personnes âgées et le Spitex.

L'expérience a démontré qu'il n'était pas possible d'avoir ce que vous appelez en allemand le "Befreiungsschlag" qui résoudrait tous les problèmes en une seule fois. Tout le monde est arrivé à la conclusion - après le douloureux échec de la précédente révision de l'assurance-maladie, après des années de travail de Madame Saudan et de quelques autres - [PAGE 695] pqu'il fallait prendre une autre voie, la voie sectorielle, qu'il fallait aborder un chapitre après l'autre et éviter de lier trop de choses. Parce que si on liait beaucoup trop de choses, on irait vers un échec certain.

Je dois signaler là mon inquiétude devant le fait qu'à côté du financement des hôpitaux, on veut introduire maintenant quelque chose qui est hautement explosif tel que la compensation des risques. Mais on verra cela plus tard. Ce que je constate, c'est qu'on est de nouveau en train d'"étendre l'ambition" de ce projet en accumulant des oppositions qui ne sont pas liées et qu'on prend des risques.

Toujours est-il qu'aujourd'hui, je souhaiterais qu'on aborde le chapitre du financement des hôpitaux, ce fameux 30 pour cent, qui est le plus gros poste, celui qui croît le plus rapidement. Le reste n'est pas secondaire, il doit venir après. Ce qu'on décide aujourd'hui ne doit pas être en contradiction avec ce qu'on décidera plus tard. On ne doit pas anticiper les choses, sinon on va de nouveau provoquer un tel blocage que les oppositions vont se multiplier.

Nous agissons ailleurs. La semaine passée, dans le domaine des médicaments, nous sommes parvenus à un accord avec l'industrie pharmaceutique qui entraînera à terme, à partir de 2007, des diminutions de dépenses - je ne dis pas des économies - pour un montant de 250 millions de francs. L'accord n'est pas exclusif, ce qui signifie que dans les semaines qui viendront, je proposerai au Conseil fédéral d'autres mesures pour influer sur le prix des médicaments, lesquelles seront dans l'esprit de la convention et pas en contradiction avec lui et auront pour but de préserver la place de recherche et de travail suisse ainsi que de protéger la propriété intellectuelle, qui est un des éléments les plus importants de la qualité du bien-être en Suisse.

Ensuite, il y aura encore 50 pour cent à traiter - on s'y attaque. Ce sera traité ultérieurement par le "managed care" et par la liberté de contracter, mais on n'oublie pas cela.

La solution du Conseil fédéral a le très grand avantage de se concentrer sur le problème du financement hospitalier, de ces 30 pour cent. Le péché mortel, j'allais dire, de la solution du Conseil des Etats, c'est de vouloir aller trop vite, au lieu de se concentrer sur le financement des hôpitaux et de dire: "Là où il y a responsabilité, il doit aussi y avoir paiement 50/50 pour cent." Si vous décidez de faire un partage 55/45 pour cent ou 60/40 pour cent, c'est votre choix; nous, nous proposons 50/50 pour cent. Les cantons ont la responsabilité du système hospitalier; ce sont eux qui maîtrisent ce système par la planification hospitalière. L'ambition du Conseil fédéral consiste à dire: "Augmentons la responsabilité des cantons là où ils ont les moyens d'agir et cherchons d'autres moyens pour augmenter la responsabilité des acteurs là où les cantons n'ont pas les moyens d'agir, c'est-à-dire dans le domaine ambulatoire."

Le péché mortel de votre proposition, c'est de diminuer, par rapport au projet du Conseil fédéral, la responsabilité des cantons là où ils ont une compétence et de leur donner une responsabilité financière là où ils n'ont aucune compétence. C'est ça, le fond du problème qui fait que je ne peux pas être d'accord avec vous et avec la proposition qui est faite.

Sur beaucoup d'autres points, nous sommes d'accord. Les fameux forfaits liés aux prestations, aussi bien dans votre proposition que dans la nôtre, sont une chose avec laquelle on est d'accord.

Lorsque vous avez lu le projet du Conseil fédéral, vous avez eu l'air presque surpris, alors que c'était votre projet, que vous l'aviez approuvé après de longues discussions et qu'il n'avait pas fait l'objet de "drames" lorsqu'il a été accepté. Cela n'a pas été l'élément qui a tué le précédent projet. Alors, croyez-moi, Monsieur Altherr et d'autres, c'est en toute modestie que je vous présente ce projet. C'est votre projet que je défends et que je trouve bon. Je me suis rallié à votre solution et aussitôt vous vous en êtes écartés. C'est une grande tristesse pour le Conseil fédéral, mais il doit réussir à s'en accoutumer s'il veut continuer d'occuper cette difficile fonction.

Vous avez proposé votre solution. J'ai voulu avoir une nouvelle discussion avec le Conseil fédéral qui, le 7 septembre dernier, a confirmé son option principale, de soutenir la solution du système dual fixe. Cela ne veut pas dire, Monsieur Altherr, que nous ne soyons pas prêts à faire un pas - encore faut-il qu'on nous y invite et qu'en face on propose aussi de faire un certain nombre de pas. Je crois que tout pas qui sera fait devra l'être en fonction des objectifs principaux du système: est-ce que la mesure que l'on prend permet à la fois de maintenir la qualité et de faire pression sur les coûts? Encore une fois - je le répéterai souvent durant cette intervention -, notre système fait plus pression sur ceux qui sont responsables que le vôtre, et en cela il est meilleur, puisqu'il atteint mieux l'objectif auquel on tend. On verra plus tard comment on fait pression sur les coûts dans le reste du secteur ambulatoire.

Madame Brunner, que je remercie d'avoir présenté le modèle du Conseil fédéral avec la sagesse qui caractérise les parlementaires de "longue durée" - dans le meilleur sens du terme -, a relevé que notre projet aurait un désavantage, c'est-à-dire qu'il maintiendrait la distorsion de concurrence entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier. Formellement, oui, mais dans la pratique, non. Imaginez-vous que les assurances, puisque c'est d'elles qu'il s'agit, auraient intérêt à envoyer plutôt les gens à l'hôpital parce que les cantons paieraient 50 pour cent? Soit, mais 50 pour cent de quoi? 50 pour cent de montants extrêmement élevés, parce qu'un séjour à l'hôpital coûte quand même plus cher que deux ou trois visites chez le médecin. Donc, la distorsion de concurrence n'existe pas.

Les assurances ne peuvent d'ailleurs pas faire de prescriptions médicales, ce sont les médecins qui les délivrent et ils ne se priveront pas de leur clientèle en l'envoyant à l'hôpital simplement pour éviter des frais aux assurances. De plus, ils n'éviteraient pas de frais aux assurances, ils les augmenteraient, car 50 pour cent d'une journée d'hôpital, c'est beaucoup plus qu'une ou deux visites supplémentaires chez le médecin. La distorsion de concurrence est donc une chose totalement théorique qui n'existe pas.

Les cantons ne sont pas suicidaires. Ils ne favoriseront pas des séjours à l'hôpital pour lesquels ils paieront 50 pour cent des frais. Ils auront tout intérêt à réduire le nombre de lits, parce qu'il y aura des risques. Ils auront tout intérêt à renvoyer le plus grand nombre possible de patients vers le secteur ambulatoire, ce que l'on souhaite. Les patients iront à l'hôpital seulement lorsque ce sera nécessaire, là où les assurances paieront 50 pour cent - ce qui est plus cher que 70 pour cent, ou même 100 pour cent, dans le secteur ambulatoire. Les assurances paieront 50 pour cent et les cantons aussi. Donc, l'argument de la distorsion de concurrence est un argument théorique. Dans la pratique, ce n'est pas un bon argument.

Par contre, votre modèle crée d'autres distorsions. Les prestations fournies dans les domaines hospitalier et ambulatoire seraient financées par les cantons d'après les mêmes règles. Les cantons sont responsables de la planification hospitalière; ils n'ont en revanche aucun pouvoir de contrôle dans le domaine ambulatoire.

Réfléchissons maintenant un instant - car aucun de vous n'a abordé ce problème - au fonctionnement du système proposé par la commission de votre conseil. Je ne suis pas sûr qu'on puisse dire que c'est un véritable système moniste. Mais on ne va pas se battre sur ce problème, cela relève un peu du débat sur le sexe des anges! Mais quand même, de temps en temps, c'est sympathique de se disputer sur des problèmes théoriques comme ceux-là.

Je partage l'avis, pour une fois - et j'espère que c'est le début d'une longue pratique! -, de Madame Sommaruga. Cette dernière dit: "En réalité, votre système n'est pas un système moniste." Je crois que c'est juste: c'est un système dual. Quelqu'un paie 100 pour cent et se fait rembourser 30 pour cent: vous avez un système dual, comme nous d'ailleurs. On dit que c'est quelque chose d'extrêmement novateur, mais en fait, vous avez le même système que nous! Ce n'est pas un système moniste: quelqu'un paie 100 pour cent, puis se fait rembourser 30 pour cent. Et 30 pour cent par facture! Alors moi, si j'étais celui qui devrait rembourser 30 pour cent [PAGE 696] par facture, je voudrais mettre le nez dans ces factures, parce que je n'accepterais pas de rembourser automatiquement 30 pour cent du montant de factures que je n'aurais pas contrôlées.

Chaque assuré, chaque "citoyen" - tous permis confondus! - qui bénéficie de l'assurance obligatoire des soins, envoie environ dix factures par an à l'assurance. Cela fait 60 millions de factures par an! Les assurances, d'après les chiffres qu'on m'a donnés, et je crois que c'est juste - vous me dites si c'est faux -, ont de l'ordre de 9000 employés au minimum - je crois même que c'est plus -, et un petit calcul simple nous a fait dire qu'environ 4000 personnes en Suisse s'occupaient de contrôler les factures. C'est presque une division - dans le passé, ça ne l'était pas, mais avec les effectifs actuels, c'est presque une division! 4000 personnes s'occupent donc de contrôler les factures! Et ces 60 millions de factures gérées par 4000 personnes - en me promenant ce matin, j'ai essayé de voir combien de factures chacune de ces personnes vérifie par an, et je crois que c'est à peu près 4000 - seront toutes envoyées aux cantons.

Les cantons, libéralement, obtiennent le droit de contrôler les factures. Ils le feront, vu qu'ils seront appelés à payer 30 pour cent des factures et vu les tensions qu'il y a entre eux et les assurances; ils le feront donc, ou en tout cas ils feront des sondages. Alors, disons même qu'ils ne vérifieront que 20 pour cent des factures, cela représentera une armée, un - beau - régiment de 800 personnes supplémentaires dans les administrations cantonales. Ce sont les médecins cantonaux qui contrôleront ces factures avec un état-major. Croyez-moi, ils seront pour: si vous interrogez les cantons et que ce sont les médecins cantonaux qui établissent le préavis sur la proposition, ils iront à fond dans votre sens. Ce seront donc 800 personnes de plus dans ces administrations.

Ensuite, si on ne se met pas d'accord, qu'est-ce qui se passera? La proposition que vous faites est claire: si on ne se met pas d'accord, pour chaque facture où on ne s'est pas mis d'accord, on ira au tribunal cantonal des assurances - nouveaux bienfaits, nouvelle extension de personnel et nouveaux contrôles à un niveau supérieur, avec naissance de nouveaux problèmes! Mais soyons pratiques: ce système est extraordinairement novateur, mais c'est un programme d'impulsion pour les frais administratifs et dans ce sens-là, je n'arrive pas à l'accepter.

Je dois vous dire que dorénavant, chaque fois que je verrai poindre une augmentation des risques bureaucratiques, je combattrai ces systèmes. Je crois que ce qui va tuer le système démocratique en Suisse, ou en tout cas le système démocratique de la santé en Suisse, c'est l'impression d'être devant une machine qui est en train, chaque fois qu'il y a une faiblesse, de s'accroître et de s'étendre comme un cancer non contrôlé.

Un autre exemple que j'ai cité l'autre jour à un groupe d'amis: que fait-on de ce 30 pour cent avec les gens qui ont une franchise? Est-ce que les cantons remboursent après ou avant épuisement de la franchise? Vous savez que la franchise, c'est quelque chose en général d'assez bien qui renforce la responsabilité individuelle. La solution que préconise la commission du Conseil des Etats consiste à rembourser avant épuisement de la franchise. Or, beaucoup de gens, lorsqu'ils ont des franchises, font un petit calcul: ils gardent les factures chez eux. Ils disent: "Si j'ai une franchise de 1500 francs, j'enverrai mes factures lorsque j'aurai atteint 1500 francs, mais tant que je suis à 500, 600 ou 700 francs, je garde les factures chez moi." Très bien, ça évite de la bureaucratie, mais à l'avenir les assurances appelleront tout le monde à envoyer les factures immédiatement, parce que l'assurance bénéficiera de 30 pour cent de paiement par le canton sans avoir à payer la facture, puisqu'on se trouve encore dans la franchise de 300, 500, 600 ou 1500 francs. Donc, le patriotisme de l'assuré, à l'avenir, consistera à envoyer toutes les factures dès que possible à l'assurance, avant d'avoir atteint les 500, les 600 ou les 1500 francs; en effet, ainsi il contribue de manière solidaire à faire baisser les coûts de son assurance, puisqu'il y a remboursement de 30 pour cent des frais par le canton sans que ça coûte un sou à l'assurance et sans que ça change grand-chose pour lui-même.

Concernant le contrôle des données, vous allez envoyer toutes les factures de tous les assurés aux cantons. Je viens d'un canton qui est relativement grand, mais où beaucoup de choses se savent sur beaucoup de monde - croyez-moi, tout le monde est très curieux de savoir ce qui se passe! Alors donc, aujourd'hui on envoie les factures aux assurances; ce sont des collaborateurs qui s'en occupent et en général, je dois dire que la sécurité des données est plutôt assez bien assurée. Mais demain, vous enverrez vos factures à l'assurance, puis ensuite l'assurance enverra les factures aux cantons et un deuxième groupe de gens aura accès à vos données strictement personnelles et pourra contrôler un certain nombre de choses.

Je commence à trouver cela un peu inquiétant: les cantons savent tout sur vous du point de vue fiscal - c'est juste et c'est normal; ils sauront dorénavant, par les services médicaux, tout sur vous du point de vue de la santé - et je trouve cela un petit peu gênant. Je crois que les vieux principes libéraux qui consistent à dire qu'il faut diviser les pouvoirs et qu'ils puissent se contrôler sont encore une bonne chose, et je préférerais que les factures restent chez l'assureur. On me dira: "Mais malgré tout, vous, dans votre système, vous voulez faire envoyer aux cantons les factures de l'hôpital." C'est vrai, mais là, c'est pour payer les 50 pour cent; et aujourd'hui, de toute façon, les hôpitaux sont en mains des cantons qui peuvent exercer un contrôle assez strict; c'est vrai, mais ce ne sont pas toutes les factures qui seront communiquées.

Vous prévoyez aussi, dans le système, que les cantons aient deux ans pour s'adapter et que, s'ils ne s'adaptent pas, les règles anciennes soient applicables. Alors, vouloir appliquer un système contre l'avis des principaux intéressés, c'est quelque chose qui ne va pas. C'est l'une des désillusions que j'ai eues lorsque le Tarmed a été introduit. Je ne l'ai pas voulu, mais je le trouve bien parce qu'il donne de la clarté; il est antérieur à mon arrivée ainsi qu'à l'arrivée de Madame Dreifuss au Conseil fédéral, je crois, ayant fait l'objet de quatorze ans de négociations; cela fait un âge canonique! Le système du Tarmed a été relativement bien accepté du point de vue technique - pas du point de vue émotionnel - par les médecins, mais plutôt mal par les hôpitaux qui ont eu du retard, qui ont relativement mal réagi du point de vue du temps à l'introduction du Tarmed.

Or, le Tarmed n'est rien à côté de ce qu'on introduit maintenant auprès des cantons que l'on oblige à prendre en charge 30 pour cent des prestations sur lesquelles ils n'ont aucun contrôle! Donc, introduire un système dans lequel un des principaux partenaires - qui devra participer à sa réalisation - manifeste dès le départ une opposition de fond, c'est quelque chose d'extrêmement dangereux.

Revenons à votre système dual fixe de financement des hôpitaux que le Conseil fédéral vous repropose, après que vous en avez débattu dans la législature précédente et au début de la présente. L'avantage, je le répète, c'est de donner la responsabilité aux cantons. On nous dit: "Les cantons auront à changer deux fois le mode de fonctionnement informatique des hôpitaux." Mais pourquoi?

Ils introduiront les forfaits liés aux prestations; ça, vous le voulez, nous le voulons. Ensuite l'ordinateur divisera par deux: 50 pour cent aux cantons et 50 pour cent aux assureurs.

Lorsqu'on a le système moniste, si on veut passer à la liberté de contracter - qui me paraît être la bonne chose à terme, y compris avec les hôpitaux - au pire on supprimera la division par deux sur l'ordinateur et ce sera terminé. Il n'y a aucun problème informatique. Le problème informatique, c'est l'introduction du forfait lié aux prestations - et ça, vous le voulez et nous le voulons aussi. Il n'y a pas de frais supplémentaires avec notre système; il y a simplement une fois à introduire une division par deux et peut-être un jour à supprimer cette division, et puis c'est tout. Croyez-moi, je suis nul en informatique, mais je sais quand même que ce n'est pas quelque chose de dramatique et d'extrêmement important. [PAGE 697]

On nous dit que le système du Conseil fédéral coûtera plus cher aux assurés, parce que les cantons paient aujourd'hui plus que 50 pour cent. Eh bien, ayons une discussion à ce sujet! Et si vraiment la preuve est faite par des chiffres et des indications qui montrent que les cantons paient plus, alors passons à 55 pour cent et 45 pour cent. Les cantons ne seront pas d'accord, ça, c'est probable, mais on sent bien qu'à un moment donné il faudra dépasser l'opposition avec les cantons, pour faire quelque chose qui leur donne des compétences, mais aussi des obligations. Ouvrons la discussion sur ce sujet et nous pourrons trouver un système qui permet de favoriser les choses.

Votre solution est hautement fédéraliste, mais fédéraliste avec tout ce qu'il y a de plus dangereux, c'est-à-dire que chaque canton aura son propre taux de financement - c'est 30 pour cent en principe, mais cela peut être moins dans certains cantons. Il y a tous les problèmes de financement et de planification d'un canton à l'autre qui existent aussi dans notre système, mais qui sont probablement plus faciles à résoudre dans notre système que dans le vôtre.

Je pourrais continuer longtemps à plaider. Je le redis: nous sommes d'accord sur des objectifs, sur des mesures pratiques - des forfaits liés aux prestations. Nous sommes d'accord sur l'idée qu'à terme la meilleure chose - je pense que c'est le cas pour la majorité d'entre vous -, c'est un système moniste avec liberté de contracter. Parce que le système moniste - et votre système n'est pas un système moniste dans le vrai sens du terme - sans liberté de contracter n'amène rien. Et c'est un peu la difficulté que je vois dans votre système; il diminue la pression sur les coûts et n'en exerce pas.

Il a été dit par Madame Fetz en particulier: "Il faut limiter les coûts." Mais dites-moi en quoi vous limitez les coûts? Dans les 30 pour cent payés par les cantons, dans le 50 pour cent - voire dans le 70 pour cent si on y ajoute l'ambulatoire et les médicaments -, ceux-ci n'ont aucune compétence. Cela ne limite en rien les coûts. Et là où ils peuvent limiter les coûts, on les libère d'une partie de leur responsabilité.

Alors, il semble que vous allez décider le renvoi en commission. Je vous en supplie, ne donnez pas mandat à la commission d'écouter les gens et de présenter exactement la même proposition en disant: "On a écouté les gens." Dites à la commission: "Recherchez une solution avec le Conseil fédéral." Monsieur Altherr, nous sommes "beweglich", presque trop parfois. Nous sommes prêts à rechercher une solution, mais une solution qui évite les défauts principaux du système actuel et qui évite aussi le risque de témérité. Le risque de témérité, c'est de vouloir réduire tout en un coup, ce qui serait en effet logique, mais finalement le monde réel n'est pas aussi simple que cela.

Je termine en vous remerciant tout d'abord de la sérénité de ces débats, en vous remerciant d'être d'accord d'ouvrir la discussion avec le Conseil fédéral et de ne pas le considérer comme un partenaire insignifiant et inutile, et de reprendre la discussion ultérieurement. Je m'opposerai à des extensions de projets qui aboutissent un jour à des échecs; mais pour l'instant, discutons!