Stähelin Philipp · Ständerat · 2006-03-07

Wortprotokoll

Besten Dank für diesen Vorschlag! Ich habe den Antrag gestellt - damit meine ich meine Minderheitsanträge zu den Artikeln 39ff. -, das sogenannt alte Modell, wie Sie vorhin gehört haben, wieder aufzugreifen; das heisst, dass wir die Debatte auf der Grundlage des alten Modells führen und nicht auf das Modell bis wechseln. Meine Ausführungen zu Beginn dieser Debatte sind deshalb etwas ausführlich. Es geht tatsächlich um den Systementscheid.

Letztes Jahr hat unsere Kommission eine Vorlage zur Spitalfinanzierung unterbreitet, die markant vom Vorschlag des Bundesrates der sogenannt dual-fixen Lösung abweicht und - dies der Kernpunkt - die Gleichbehandlung der stationären und der ambulanten Leistungen vorsieht. Am 20. September letzten Jahres wiesen wir die Vorlage der Kommission an die Kommission zurück, und zwar - unsere Referentin hat es vorher gesagt - entsprechend dem Antrag von Kollege Wicki mit dem Auftrag, vorerst bei den Kantonen in geeigneter Form eine Vernehmlassung zum Vorschlag der SGK vom 30. August 2005 betreffend die Spitalfinanzierung durchzuführen. Dieser Antrag setzte sich klar gegen zwei [PAGE 40] weitere Anträge durch, die den Auftrag erteilen wollten, mit den Kantonen eine sogenannt tragfähige Lösung für die Spitalfinanzierung zu finden, um, gesagt oder ungesagt, ein Kantonsreferendum zu vermeiden.

Sie erinnern sich: Immer wieder kam in der Diskussion zum Ausdruck, dass es nötig sei - ich zitiere hier unsere heutige Kommissionspräsidentin -, "die Spitalfinanzierung, die bekanntlich mit falschen Anreizen dafür sorgt, dass die Spitalkosten höher als notwendig ausfallen, zu reformieren". So weit das Zitat, das in meinen Augen immer noch seine Gültigkeit hat. Der Kommissionsvorschlag sei hierzu ein richtiger Ansatz. Aber es seien nochmals die Kantone, deren Gesundheitsdirektoren sich bekanntlich in den Tagen vor der Debatte recht heftig zu Wort gemeldet hatten, anzuhören und einzubeziehen.

Nun, das hat die Kommission inzwischen auftragsgemäss ausgiebig getan - und sie hat in der Folge eine neue Variante "bis" gefunden. Es soll sich dabei um ein sogenanntes Kompromissmodell handeln. Unwillkürlich stellt sich nun die Frage: Kompromiss zwischen welchen Vorstellungen und Modellen? Sicher nicht zwischen den Grundvorstellungen der Kommission vom letzten Jahr - der Grundgedanke der Gleichbehandlung von stationären und ambulanten Leistungen wird ja fallen gelassen - und der dual-fixen Lösung des Bundesrates; dessen Grundgedanke des generell festgelegten, eben fixen Teilers zwischen Versicherungen und Kantonen wird ja ebenfalls fallen gelassen. Geht es denn wenigstens um einen Kompromiss hin zu den Vorstellungen der Kantone? Die Kommissionsmehrheit hat es zwar sicher so gesehen. Ist sie dabei aber nicht einer Selbsttäuschung erlegen?

Auch Sie haben dieser Tage vielfältige Post von der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) erhalten, so etwa die Märzausgabe von "GDK CDS santé! Standpunkte der Gesundheitsdirektorenkonferenz". Was steht dort zu diesem Kompromissmodell? Gemäss Lead ist die gefundene Lösung "für die Kantone nur tragbar, wenn noch einige Nachbesserungen vorgenommen werden. Sonst droht ein noch grösserer Kostenschub." Sodann steht, die Vorlage "zieht eine zusätzliche Belastung der Grundversicherung und der Kantone nach sich. Das Ziel der Kosteneindämmung bleibt hingegen weitgehend auf der Strecke." "Die Umsetzung" - dies der letzte Satz dieser Postille - wäre "verantwortungslos".

Noch klarer äussert sich die GDK im Brief vom 3. März, den wir dieses Wochenende erhalten haben: "Im Rahmen des Konsultationsverfahrens bei den Kantonen, welches innert kürzester Frist erfolgte, war ein Meinungsbildungsprozess innerhalb der GDK ausgeschlossen. Aus den Stellungnahmen der Kantone wird aber klar, dass eine offene Ablehnung einzig aus politischen Gründen ausbleibt, sachlich der Kompromissvorschlag hingegen nicht zu überzeugen vermag." Und dann: "Die Unterstützung nachfolgender Stellungnahme seitens der Kantone erfolgte unter Betonung, dass die Mindestanforderungen hervorgestrichen würden, die unbedingt erfüllt sein müssen, damit die Kantone überhaupt auf das Modell eintreten können. Hingegen vermögen die Anträge der SGK-SR vom 24. Januar 2006" - also diejenigen, die die Kommissionsmehrheit jetzt vorschlägt - "aus gesundheits-, ordnungs- und versorgungspolitischer Sicht sowie mit Blick auf das Ziel der Eindämmung der Kostenentwicklung kaum zu überzeugen."

Und die geschlossene Ostschweiz, inklusive Zürich, welche sich der gemeinsamen Stellungnahme nicht angeschlossen hat, "lehnt das Modell der SGK-SR gemäss den Anträgen vom 24. Januar 2006 offen ab". Diese Kantone unterstreichen in Übereinstimmung mit jenen, die der vorliegenden gemeinsamen Stellungnahme zugestimmt haben, dass die Vorlage in erster Linie Kostenverschiebungen zulasten des KVG und beträchtliche Unsicherheiten ohne ersichtlichen Mehrwert bringt. Sie betonen, dass die nachfolgenden Anmerkungen zur Ausgestaltung der Spitalliste auf Probleme von grösster Tragweite und Komplexität hinweisen, die erst in Ansätzen ausgeleuchtet sind usw. "Sie lehnen somit das vorliegende Modell .... ab."

Als ehemaliger Präsident der Gesundheitsdirektorenkonferenz meine ich, diese Ausdrucksweise und den Anhang, der über Seiten hinweg weitere Anmerkungen und Anträge enthält, einigermassen werten zu können. Die Kantone bzw. deren Gesundheitsdirektoren stellen sich ebenso wenig hinter die neuen Vorschläge, wie sie sich hinter die bisherigen oder gar jene des Bundesrates gestellt haben. Die Finanzdirektoren, die hier ja auch eine Rolle spielen, haben sich dazu noch gar nicht geäussert. Sie haben sich bei früherer Gelegenheit aber wenigstens positiv zu einer Gleichbehandlung von stationärem und ambulantem Bereich gestellt, also zu den ersten Vorschlägen unserer Kommission vom letzten Jahr.

Machen wir uns also nichts vor. Wir können so oder so nicht alle Kantone von einer der neuen Lösungen überzeugen. Möglicherweise werden bei einer Weiterbehandlung im Zweitrat noch Kompromisse gefunden werden, die diesen Namen verdienen und befriedigend sind. Dann aber ist es entscheidend, auf welcher Grundlage der Zweitrat seine Beratungen aufnimmt. Ist es eine Lösung ohne Linie, die Fehlanreize lediglich zu kaschieren sucht und sie nicht beseitigt? Oder ist es eine Lösung, welche die Finanzierung grundsätzlich transparent gestaltet und die Kostentreiberei eliminiert?

Ich bin persönlich davon überzeugt, dass wir nur auf der Grundlage unserer Kommissionsvorschläge vom letzten Jahr, die ich nun wiederaufgenommen habe, weiterkommen. Dabei müssen wir uns auch weiterhin bewusst sein, dass dem Neukonzept der Spitalfinanzierung auch für die weiteren Schritte der Revision des KVG eine Schlüsselrolle zukommt. Dies insbesondere deshalb, weil weitere Revisionsteile wie die Bereiche Managed Care, Vertragsfreiheit und Pflegefinanzierung ganz entscheidend vom Lösen der "Knöpfe" der bisherigen dualen Finanzierung abhängen, ja, dass sie ebenfalls Bastelübungen bleiben, wenn die Finanzierung von stationärer Behandlung und die Finanzierung von ambulanter Behandlung weiterhin unterschiedlich aufgezäumt werden. So greift der Hebel von Managed Care nur zu kleinen Teilen, wenn die duale Finanzierung bleibt oder der kantonale Anteil gar aufgestockt wird. Wer soll denn noch Einschränkungen auf sich nehmen, wenn der Staat ohnehin zahlt? Vertragsfreiheit wird für den stationären Teil geradewegs ausgeschlossen. Nur der Entscheid hin zur Gleichbehandlung der stationären und der ambulanten Leistungen öffnet hier die Wege. Auch die reale Entwicklung in Spitälern und Ärztegemeinschaftspraxen geht längst in diese Richtung.

Es braucht diesen Systementscheid, um bisherige Fehlanreize und Blockierungen zu lösen und - vergessen wir das nicht - um das Sparpotenzial auszuschöpfen. Hier enthalten die neuen, "amputierten" Kommissionsvorschläge einzig im Tarifbereich, dank der Einführung leistungsabhängiger Fallpauschalen, ein kostensenkendes Potenzial. Aber auch hier, wie Santésuisse in ihrem neuesten "Brennpunkt Gesundheitspolitik" schreibt, "verhindern die ungleiche Finanzierung von stationären und ambulanten Behandlungen und der weiterbestehende Vertragszwang jedoch eine optimale Ausschöpfung des vorhandenen Sparpotenzials". Dem ist lediglich noch beizufügen, dass ja die Einführung von Fallpauschalen mit dem Swiss-DRG-System ohnehin schon im Gange ist.

Die nun, in allen Modellen übrigens, dazu vorgeschlagenen Regelungen sind zwar sinnvoll und zweckmässig, Fallpauschalen, DRG und leistungsbezogene, outputorientierte Finanzierung können aber durchaus schon heute und ohne Gesetzesänderung eingeführt werden - nichts dagegen, aber an sich nicht notwendig. Allerdings sind dabei die steten Streitereien zwischen Kantonen und Versicherern ein Hemmschuh, der aber wieder mit der dualen Spitalfinanzierung zusammenhängt. Der schwarze Peter liess sich ja bisher trefflich hin und her schieben, und über den richtigen Finanzierungsanteil kann unendlich gestritten werden. Ich kann auch als Mitglied des Verwaltungsrates der Spital Thurgau AG ein Lied davon singen. Dies ist nicht zuletzt ein [PAGE 41] Grund, weshalb ich bei der Gesprächsrunde der Groupe Mutuel mitwirke, um hier entgegenzuwirken.

Diese unselige Streitkultur wird auch nach den neuen Kommissionsvorschlägen verbleiben, und die Hin-und-her-Schieberei macht unter anderem für Kantone, die ihre ehemaligen Kantonsspitäler verselbstständigt haben, keinen Sinn, hemmt aber die weitere Ausgliederung von Kantonsspitälern aus der allgemeinen Verwaltung.

Unsere Kommission hat sicher mit viel gutem Willen an einer sogenannt verträglichen Lösung herumstudiert. Die Ziele, die den Ausgangspunkt der Revision bildeten, werden damit aber nicht erreicht. So wird auch die Schnittstelle zwischen Grund- und Zusatzversicherung wohl kaum geklärt. Wird die Mehrheit der Privatkliniken als subventionsberechtigt anerkannt, so laufen die Kosten für die Kantone aus dem Ruder. Bei restriktiver Praxis der Kantone aber werden die Probleme der Privatspitäler und deren Klientel nicht kleiner. Die Marktverzerrungen zwischen subventionierten und nichtsubventionierten Spitälern werden weiter akzentuiert. Die zusätzlichen Beiträge für Privatkliniken und Privatpatienten werden faktisch durch die Kantone zu finanzieren sein, ohne dass diesem Vorgang ein gesicherter Nutzen gegenüberstünde. Als Nachteile sind demgegenüber staatliche Auflagen für Privatspitäler absehbar, mit entsprechender Einschränkung der unternehmerischen Freiheit und Innovation.

Zudem wird der Privatpatientenmarkt zwischen subventionierten und nichtsubventionierten Spitälern, vor allem aber nach Kantonsgrenzen aufgrund der unterschiedlichen Spitallisten der Kantone aufgesplittet. Der Umstand, dass bei Leistungen, die stationär wie ambulant erbracht werden können, weiterhin und noch ausgeprägter die gesamthaft teurere Variante subventioniert wird, verstärkt unsinnige Anreize. Der Kreis subventionierter Anbieter dürfte sich insbesondere im Rehabilitationsbereich noch massiv vergrössern. Die Möglichkeiten, mit Marketing und Networking auch im Grundversicherungsbereich eine zusätzliche Nachfrage zu generieren, steigen entsprechend. Die teuren Spitalplanungen der Kantone und die Wettbewerbseinschränkungen werden dadurch ausgebaut. Künftig würden die Kantonsgrenzen aufgrund unterschiedlicher Planungen der Kantone auch für Privatkliniken bedeutsamer werden. Damit würde die interkantonale Zusammenarbeit weiter erschwert. Unterschiedliche kantonale Verteilungsschlüssel der Spitalfinanzierung komplizieren zudem kantonsübergreifende Spitalbehandlungen. Schliesslich ist der Ausbau der kantonalen Planung im Kern wohl inkompatibel mit der gleichzeitig propagierten Öffnung des Marktzutritts für ausländische Spitäler.

Eine Lösung, die absehbare, enorme Vollzugsprobleme mit sich bringen wird, darf nur dann weiterverfolgt werden, wenn dem hohen Preis ein klar ausgewiesener Nutzen gegenübersteht. Gerade dies ist hier nicht der Fall. Sowohl Kantone wie Versicherer erwarten viel grössere Mehrkosten. Steuern wie Prämien werden also noch mehr unter Druck geraten. Dass die heutigen Fehlanreize aber erst mit der einheitlichen Finanzierung von Spitalleistungen und ambulanten Leistungen beseitigt werden können, weiss selbst die Kommissionsmehrheit, wenn sie gleichzeitig wieder eine entsprechende Motion vorschlägt.

Ich bitte Sie, heute konsequent und im Sinne der Anträge vom August 2005 zu beschliessen und der Minderheit zu folgen.