Brunner Christiane · Ständerat · 2006-03-08

Wortprotokoll

En 2003, les recettes réalisées par les hôpitaux au titre de prestations de la LAMal - coûts d'exploitation et d'investissement imputables - ont atteint 10,758 milliards de francs. L'assurance obligatoire des soins a financé 38 pour cent des coûts des prestations hospitalières selon la LAMal contre 62 pour cent pour les cantons et les communes. La participation des cantons se situait dans une fourchette allant de 35 pour cent à Appenzell Rhodes-Intérieures à 76 pour cent à Genève. Ces chiffres représentent une moyenne des recettes réalisées par tous les hôpitaux, qu'ils soient en mains publiques ou privées. Une partie d'entre eux n'est toutefois pas subventionnée par les cantons.

La prise en compte, dans le système dual, de tous les hôpitaux privés inscrits dans la planification avec une participation au financement uniforme de toutes les prestations hospitalières dans un canton aboutirait au transfert à l'assurance obligatoire des soins de coûts qui sont aujourd'hui couverts par l'assurance complémentaire. Selon une estimation approuvée aussi bien par l'Office fédéral de la santé publique que par le secrétariat central de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé, les dépenses supplémentaires pour l'année 2004 atteindraient 810 millions de francs, en plus bien sûr des 280 millions de francs dus à la mise en oeuvre pleine et entière de la LAMal après l'expiration de la loi fédérale urgente sur [PAGE 60] l'adaptation des participations cantonales aux coûts des traitements hospitaliers dispensés dans le canton.

Politiquement, nous avons donc à choisir entre les trois variantes suivantes:

1. les dépenses supplémentaires doivent être neutres dans l'optique des cantons;

2. les dépenses supplémentaires doivent être neutres dans l'optique de l'assurance de base, afin qu'il n'y ait pas d'augmentation de primes;

3. les dépenses supplémentaires sont partagées entre les cantons et l'assurance de base.

Il est toutefois impossible de trouver une solution équitable, tant la diversité des participations cantonales aux coûts hospitaliers est grande et tant les structures cantonales sont complexes. En effet, sans parler des différences qu'accusent les participations cantonales que j'ai évoquées plus haut, tout dépend de la structure hospitalière des cantons, de la part de besoins couverte par les hôpitaux publics ou semi-publics et de la part couverte par les hôpitaux privés. Si le canton doit prendre une partie importante des hôpitaux privés sur sa liste pour couvrir les besoins de la population, l'augmentation de sa participation sera d'autant plus forte. Quant aux assurés des mêmes cantons, ils pourraient, eux, s'attendre à une baisse de primes.

La commission s'est prononcée plutôt dans le sens de la neutralité au niveau de l'assurance de base, afin que les assurés n'aient pas à subir une nouvelle hausse de primes. C'est pourquoi elle a fixé la participation cantonale minimale à 60 pour cent. Elle a toutefois introduit des éléments de financement modulables au niveau cantonal pour tenir compte de l'extrême diversité des situations. Elle a ainsi introduit une relation avec les primes cantonales moyennes pour adultes. Si les primes cantonales moyennes pour adultes sont inférieures à la moyenne des mêmes primes au niveau national, le canton peut réduire sa participation aux coûts hospitaliers jusqu'à 45 pour cent. Si cette norme avait été introduite en 2004, 18 cantons auraient pu abaisser leur participation, d'après les chiffres de cette même année.

La relation entre le niveau des primes et le niveau de la participation cantonale aux coûts hospitaliers n'a pas été fixée par la commission. Il appartiendra donc aux cantons d'en décider, mais nous n'avons aucun doute sur le fait que les cantons feront en sorte de ne pas imposer d'augmentation massive de primes, ceci d'autant plus qu'une augmentation des primes les conduirait à modifier leurs systèmes de réduction des primes ou à passer à la caisse d'une autre manière, en subventionnant encore plus le système de réduction des primes.

La proposition subsidiaire de la minorité Stähelin - si vous me permettez déjà de m'exprimer à son sujet - va dans le sens de la prise de position des cantons qui nous est parvenue en fin de semaine dernière. La Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé estime que les cantons devraient pouvoir fixer eux-mêmes leur taux de contribution au financement hospitalier. La minorité Stähelin, quant à elle, propose que les cantons puissent abaisser leur part jusqu'à 40 pour cent, pour tenir compte notamment de la situation très particulière du canton de Thurgovie, qui est le seul actuellement à verser une participation inférieure à 45 pour cent.

La majorité des membres de la commission a rejeté cette proposition, parce qu'il n'est pas possible de légiférer au niveau national en tenant compte des extrêmes. Le cas échéant, il faudrait aussi prendre en considération le cas particulier du canton de Genève. La majorité de la commission vous demande donc d'en rester à sa proposition concernant le pourcentage, tout en sachant que la question sera encore au coeur du débat dans la deuxième chambre. L'essentiel pour les cantons, c'est de pouvoir gérer les coûts qui leur incombent avec l'instrument de la planification et d'éviter les surcapacités.

Pour que les primes de l'assurance de base puissent être fixées, il faut connaître la part cantonale suffisamment tôt; c'est la raison pour laquelle nous avons introduit dans la loi à quel moment la part cantonale devra être fixée. Nous sommes conscients cependant que ce genre de détail et les mécanismes de seuil devront plutôt être réglés au niveau de l'ordonnance. Il en va d'ailleurs de même des modalités de versement de la part cantonale prévue à l'alinéa 3. A la demande des cantons et en raison de leur suspicion, nous avons toutefois prévu dans la loi que le canton verse sa part directement à l'hôpital et non pas à l'assureur, sauf entente contraire.

A l'alinéa 4 de l'article 49a, les dérogations à l'obligation de versement des cantons sont prévues, avec un point important restreignant fortement la marge de manoeuvre des assureurs, soit que les assureurs ne peuvent pas verser à un hôpital contractuel - on en a déjà parlé avant - une participation plus élevée que celle applicable dans le canton aux hôpitaux figurant dans la liste hospitalière.

Je vais encore m'exprimer sur la proposition Brändli qui demande donc de fixer la part cantonale à 60 pour cent, sans variation possible. Là, bien sûr, il s'agit d'une décision politique: que mettre à la charge des cantons? Que mettre à la charge des assurés et de l'assurance de base?

La commission n'a pas directement discuté de la proposition Brändli; je ne peux donc pas m'exprimer en son nom. Mais nous avons longuement discuté de la question de ces pourcentages et nous avons tenu compte de la diversité cantonale en faisant justement la relation avec les primes, ce qui est d'ailleurs à nouveau contesté par les cantons eux-mêmes. Mais enfin! Si l'on suit la proposition Brändli, d'une part on peut en tout cas être sûr que cela ne produira pas d'augmentation des primes - c'est l'avantage incontestable de cette proposition -, et d'autre part - et c'est à peu près aussi incontestable -, on court le risque d'une opposition massive des cantons.

Alors, avec toutes ces considérations, on doit pouvoir prendre une décision politique allant dans un sens ou dans l'autre. La commission avait estimé qu'elle avait bien pondéré les avantages et les inconvénients des différentes prises de position et des différentes propositions.

C'est pourquoi je vous invite à suivre, pour le pourcentage, la proposition de la majorité de la commission.