Couchepin Pascal · Bundesrat · 2006-03-08

Wortprotokoll

Le 8 octobre 2004, les deux chambres ont approuvé une prolongation de cinq ans de la compensation des risques. C'était un changement de cap par rapport à ce qui avait été prévu initialement. Lorsqu'on a voté la loi sur l'assurance-maladie, on avait prévu à l'époque que la compensation des risques était limitée à dix ans. Mais comme entre-temps les combats pour modifier le système de compensation des risques ont été menés par certains qui y trouvaient un intérêt et par d'autres qui n'en trouvaient pas, les assureurs, au lieu de veiller à ce qu'ils auraient dû faire depuis le début, c'est-à-dire avoir un portefeuille d'assurés le plus équilibré possible - comme l'ont fait d'ailleurs certaines assurances - ont naturellement cherché à faire une sélection des risques, par différents moyens, mais pas d'une manière aussi extrême qu'on le prétend. Dans la mesure où l'on continue à maintenir et à affiner le système, les assureurs chercheront chaque fois de nouveaux moyens de sélectionner les risques. On a ouvert cette porte par la prolongation qui a été décidée et il est légitime de se poser des questions.

Le même jour, soit le 8 octobre 2004, vous avez prié le Conseil fédéral, par voie de postulat, de présenter un rapport sur la problématique de la sélection des risques. Moins de quinze mois plus tard, vous changez de cap et vous changez le système, avant d'avoir un débat sur la base du rapport réclamé par voie de postulat.

Comme vous le savez, j'étais personnellement favorable à une limitation de la compensation des risques à dix ans; on se tient à ce qui a été décidé, et il y a une certaine logique. Mais dès l'instant où l'on sort de cette logique, on rencontrera des problèmes, en particulier quand on discutera de la compensation des risques entre organisations de "managed care", peut-être autant qu'entre assurances. C'est un problème qu'il faudra étudier.

Pourquoi avez-vous changé de cap? Monsieur Stähelin l'a dit: parce qu'avec le système moniste, le problème de la sélection des risques est encore accentué. On est revenu à une solution plus réaliste ce matin, et par conséquent, on pourrait se poser la question de savoir si c'est dans ce cadre-ci et sans rapport qu'on doit changer de système de sélection des risques ou bien si on doit le faire dans le cadre du "managed care" et/ou sur la base d'un rapport. Ceci est un autre problème.

Je vous signale un ou deux problèmes, parce que ce n'est pas si simple. Prenez la catégorie des jeunes entre 19 et 25 ans. Aujourd'hui déjà, ils paient deux tiers de leur prime pour la compensation des risques (Risikoausgleich). Les deux tiers de la prime des jeunes entre 19 et 25 ans sont destinés à la compensation des risques! C'est tellement élevé que lorsque les assurances ont payé deux tiers de prime pour la compensation des risques, ce qu'il leur reste de prime ne couvre pas le risque réel de ces jeunes, parce que, à la fin, même si ces gens sont sains, il y a quand même un risque. Et comme elles ont l'envie de garder cette clientèle qui sera assurée pendant 30 ou 40 ans, la plupart des assurances consentent une sorte de subvention à cette catégorie de jeunes et ne leur demandent pas à la fin une prime correspondant aux coûts réels, c'est-à-dire ce qu'elles doivent payer pour la compensation des risques plus le risque réel résiduel qui existe encore pour ces jeunes. Alors, avec la compensation des risques supplémentaire qu'on veut aujourd'hui, on accentue encore la charge que cette catégorie de jeunes doit supporter et la tentation, sinon la nécessité, pour les assurances qui veulent garder cette clientèle pour les trente à quarante années à venir, de les subventionner encore davantage qu'elles ne le font actuellement. C'est kafkaïen!

Ensuite, Monsieur Stähelin a posé avec raison la question suivante: à partir du moment où l'on prie les cantons de payer 55 ou 60 pour cent du coût des prestations dispensées par l'hôpital, est-ce qu'il est encore justifié de dire que c'est précisément le critère qui doit être pris en compte pour introduire ce cas dans la compensation des risques?

Madame Sommaruga a raison de dire que ce n'est pas le fait d'aller à l'hôpital qui est significatif en soi, mais le fait que si on va à l'hôpital, on est probablement un plus grand "risque". En réalité, le plus grand risque vient du fait qu'on peut retourner à l'hôpital. En effet, si on reste à la maison, on est un "risque" moins grand que si on doit aller à l'hôpital. Donc, même si le fait d'être allée à l'hôpital n'est qu'un élément statistique, qui dit quelque chose sur l'état de santé futur de la personne, il dit aussi quelque chose sur la probabilité qu'elle retourne à l'hôpital dans les années à venir. Par conséquent, elle est très "chère", parce qu'elle est allée à l'hôpital et que ce sont les prestations hospitalières qui sont les plus chères.

Je crois qu'il faudra aborder la problématique de la compensation des risques de manière très précise lorsqu'on parlera du système de "Kostenmanagement" qu'on examinera avec celui du "managed care". Je crois que ça posera des problèmes. Même entre les systèmes de "managed care", il y aura un problème de compensation des risques, tout comme il y a un problème de compensation des risques entre les assurances elles-mêmes. Dire que la compensation des risques incite les gens à traiter de manière plus efficace les cas les plus chers, c'est faux. Affirmer en revanche que la compensation des risques incite à ne pas repousser les gens les plus "chers", c'est vrai. Mais prétendre que la compensation des risques incite à traiter de manière meilleur marché les gens qui coûtent cher, c'est faux. En effet, avec ou sans compensation des risques, si l'on réussit à réduire les coûts des maladies les plus "chères", on y trouve un avantage.

Et l'avantage est moins grand en cas de compensation des risques, puisqu'une personne qui va à l'hôpital "tombe" dans la compensation des risques et réduit par conséquent les coûts réels de l'assurance qui la prend en charge. Je serais plutôt tenté de dire que la compensation des risques diminue l'intérêt à réduire les coûts des cas les plus chers, puisqu'on a précisément une compensation des coûts quand le traitement d'une personne est coûteux et qu'il est nécessaire de l'introduire dans la compensation des risques.

Bref, faites ce que vous voulez, je serais bien embarrassé de vous convaincre d'attendre le rapport que vous avez demandé. Je ne sais d'ailleurs plus s'il faudra le faire ou pas, puisque vous avez trouvé la solution avant la discussion sur notre rapport. Madame Forster, pouvez-vous confirmer qu'il faille faire un rapport à propos d'une décision que vous avez prise sans attendre ledit rapport? C'est à vous de décider. Honnêtement, je pense qu'avec cette proposition, vous avez réduit les risques, si j'ose dire, en vous concentrant seulement sur l'hôpital, mais c'est sans enthousiasme que je vous verrai l'adopter.